各國指南中的冠脈鈣化評分推薦，12條要點全總結！

近日，

JACC： Cardiovascular Imaging

發表的綜述總結了應用冠狀動脈鈣化（CAC）評分進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評估的全球指南。本文整理了綜述中需要記住的12個要點，以饗讀者。

12條要點一覽

1。預防和治療冠心病（CHD）相關的臨床實踐指南通常會提出系統化且普遍使用的建議，以幫助臨床醫生和患者做出決策。該綜述總結了多國指南中CAC評分在ASCVD風險評估中的作用，有助於促進醫生和患者選擇合適的治療決策。

2。 儘管應用CAC評分的目標相似，但在全球指南中關於應用CAC評分的差異很大。透過比較建議中的相同點和不同點，文章中明確了應用CAC評分最顯著的共同特徵。

在制定CAC應用指南時，美國和英國指南僅參考隨機對照試驗和薈萃分析/系統性評價的證據。歐洲和加拿大指南的制定非常嚴格，但未限制試驗類別。中國指南則是根據中國人群的臨床和流行病學試驗資料確定的。

3。為降低CHD發病率和死亡率需要一個高度敏感的風險評估工具，之後是風險分層，這有助於制定治療決策。瞭解國際CAC指南的相似性或有助於臨床醫生為患者制定個體化的治療策略，包括他汀類用藥、阿司匹林應用、降壓治療、CAC再次評估的時間間隔等。

4。儘管有相似之處，但全球指南的差異較大，複雜程度也各不相同。關於危險分層，大多數臨床實踐指南同意應用CAC評分對中等風險患者進行向上或向下分類。

5。 ACC/AHA指南推薦，在進行10年ASCVD風險評估時，應用標準風險因素，並考慮風險增強因子，以指導臨床醫生討論和評估中等風險（10年ASCVD風險7。5%-20%）和臨界風險（10年ASCVDC風險5%-7。5%）成人患者的風險。

需要考慮的因素包括早發ASCVD家族史、持續升高的LDL-C >160 mg/dL或甘油三酯＞175 mg/dL、慢性腎病、代謝綜合徵、女性特異性疾病（如先兆子癇、更年期提前）、炎性疾病（類風溼性關節炎、牛皮癬和HIV）、高危種族（如南亞裔）。在選定人群中，可測量以下指標：超敏C-反應蛋白（HS-CRP≥2 mg/dL）、脂蛋白（a）［（Lp（a） >50 mg/mL或>125 nmol/L］、載脂蛋白B（apo B≥130 mg/dL），踝臂指數（＜0。9）。

如果基於風險因素的預防性干預措施仍然模稜兩可，則可應用CAC風險評分來判定風險提高者（女性）或降低者。如果CAC=0分，則可不必應用他汀類藥物，並在5-10年後重複測量CAC，但糖尿病、早發冠心病家族史或吸菸者應進行他汀類藥物治療。

CAC = 1-99：傾向於支援他汀類藥物治療，尤其是對於＞55歲的人群；

CAC = 100+且≥年齡/性別的第75百分位，則任何年齡的人群均應起始他汀類藥物治療。

6。加拿大心血管學會（CCS）指南推薦的他汀類藥物治療更為寬鬆，較少應用CAC評分。CCS推薦應用Framingham風險評分（FRS）：FRS＜10%為低風險；10%-19。9%為中風險；≥20%為高風險。所有患者均應進行健康的生活方式改善。

對於FRS＜5%的患者，如果LDL-C>190 mg/dL或apoB>145 mg/dL，則應進行他汀類藥物治療。

對於FRS 5%-9。9%，LDL-C＞130 mg/dL或apoB>105 mg/dL，尤其是伴其他危險因素的患者［包括CHD家族史、Lp（a）≥50 mg/dL或CAC >0］，也應進行他汀類藥物治療。

FRS 10%-19。9%，脂質引數5%-19。9%的患者也應進行他汀類藥物治療。

他汀類藥物治療也適用於合併除年齡外的一種或多種額外風險因素的年齡≥50歲的男性和≥60歲的女性，包括HDL-C水平較低、空腹血糖受損、吸菸、高血壓、hsCRP >2 g/dL、CAC >0、相關家族史或Lp（a） >50 mg/dL。

一旦啟動他汀類藥物治療，若LDL-C仍然＞75 mg/dl或apo B >80 mg/dL，則建議加用依折麥布。

同樣建議高危患者起始他汀類藥物治療，如治療後仍不達標，則建議加用依折麥布。

如果停用他汀類藥物，40-75歲患者應每5年複查一次CAC。

7。澳大利亞和紐西蘭心臟學會（CSANZ）對他汀類藥物使用給予了更為嚴格的閾值：

CAC為0不支援他汀類藥物治療；

1-100支援生活方式改善；

CAC 101-400，評分＞第75個百分位，建議起始他汀類藥物治療；

CAC＞400，建議進行他汀類藥物治療。

儘管CAC 1-100分患者的相對風險是CAC 0分患者的2倍，但CSANZ仍然認為其進行藥物治療的指徵不足。

8。各國指南一致認為：①CAC的常見指徵從40歲開始，CAC >100的中等風險和無症狀患者，可起始或考慮他汀類藥物治療；②CAC 0分的患者，不必進行他汀類藥物治療，改善危險因素控制，並在5-10年內再次進行CAC評分。

全球指南得出結論，CAC 101-400為高風險，可從他汀類藥物中獲益。這主要是基於MESA試驗，其中CAC 0分患者的10年事件發生率為1。3%-5。6%，CAC >300的10年事件發生率為13。1%-26。6%。據MESA研究估計，在其他心血管因素保持不變的情況下，CAC每增加1倍，相對風險增加14%。

9。低風險佇列（定義風險為＜5%）的CAC分值較低，無法在CAC評估中獲益，但有助於幫助合併風險增強因素的患者是否進行他汀類藥物治療。在不同國家，他汀類藥物的種類可能有所不同，但幾乎都在使用。

CSANZ建議，有早發CVD家族史的低風險患者（10年心血管風險6%-10%）和40-60歲的糖尿病患者使用CAC評分。

ESC/EAS指南建議，CAC＞100的低-中危患者進行他汀類藥物治療。

10。除各國指南之間存在差異外，專業指南內部或之間也存在差異。

美國和CCS指南使用CAC評分作為中等風險患者是否應用他汀類藥物的仲裁者。

英國指南使用CAC作為判斷他汀類藥物分配和決定無症狀患者缺血性心電圖改變意義的工具。

澳大利亞指南將CAC作為風險評估工具、風險重新分類和治療的決定因素，尤其是對於有強烈家族史或其他相關特徵的低風險患者和不願接受治療的高風險患者。

歐洲指南強調，在沒有其他危險因素的情況下，可根據糖尿病型別（1型 vs 2型）和年齡來決定是否使用他汀類藥物。

中國指南使用CAC作為阿司匹林分配的仲裁者。

日本指南將CAC作為中-高危人群預後的評分工具，但考慮到CHD的患病率相對較低，需在當地患者中進行相關試驗。

NLA和SCCT鼓勵應用CAC評分，促進他汀類藥物決策和劑量強化。NLA推薦，CAC用於阿司匹林和降壓治療。

SCCT推薦，CAC用於除10年ASCVD評分＞20%的所有患者。CAC 0分患者不應使用他汀類藥物治療，CAC＞100分患者可使用高強度他汀聯合阿司匹林（81 mg）治療。

USPSTF認為，除對無症狀成人進行傳統心血管風險評分，以預防ASCVD風險外，沒有足夠的證據支援CAC應用。

11。與美國相比，部分國家更喜歡使用CAC評分和相對較高的他汀類藥物使用閾值（CAC >100）。美國指南建議，任何年齡的CAC 1-99分患者都應進行他汀類藥物應用，尤其是對於＞55歲的患者。此外，任何年齡的CAC 100+或年齡/性別≥第75百分位的患者，均應起始他汀類藥物治療。

12。 CCS指南似乎更為合理，因為其使大多數人在不應用CAC的情況下，有資格應用廉價的他汀類藥物，但許多高危年輕患者並未檢測到ASCVD。

CAC的最佳用途之一為幫助患者決定是否起用他汀類藥物，尤其是對於那些相對年輕或他汀不耐受的患者。他們可能需要嘗試不同劑量或低劑量、高劑量他汀與非他汀類藥物的聯合應用。

醫脈通編譯自：

［1］Melvyn Rubenfire。 Major Global Coronary Artery Calcium Guidelines： Key Points。 ACC。 Oct 04， 2022。

［2］Ilana S。 Golub， Orly G。 Termeie， Stephanie Kristo，et al。Major Global Coronary Artery Calcium Guidelines-State-Of-The-Art Paper。J Am Coll Cardiol Img。 Sep 14， 2022。 Epublished DOI： 10。1016/j。jcmg。2022。06。018。