指南推薦｜2022年歐洲肝病學會臨床實踐指南：血色病

歐洲肝病學會新近釋出2022版血色病臨床實踐指南

，這是對2010年

HFE

血色病實踐指南

時隔12年的首次更新。新指南共提出了43條推薦意見和11條說明，其中診斷部分針對11個問題提出了32條推薦意見和5條說明，處置部分針對5個問題提出了11條推薦意見和6條說明。

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概述

血色病是一種鐵代謝紊亂性疾病，其特徵是腸道鐵吸收及巨噬細胞鐵釋放增多，導致迴圈鐵池中鐵增多，表現為轉鐵蛋白飽和度（TSAT）升高（表1）。這可導致體內出現進行性鐵蓄積，尤其是在肝臟出現鐵沉積。若不治療，可引起肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。糖尿病、骨質疏鬆及關節炎也是血色病的常見表現。在嚴重或很早發病的血色病患者中，該疾病與低促性腺激素性腺功能減退症、甲狀腺功能減退症和心力衰竭相關。血色病的典型症狀和體徵包括虛弱、疲勞和面板呈灰褐色。男性明顯比女性更易發病。隨著年齡增加，疾病發生率增加。

血色病是常染色體隱性遺傳病，在歐洲起源的患者中，80%存在HFE p。Cys282Tyr純合突變。這種基因在歐洲各地區的流行率差異很大，從愛爾蘭的1∶83到南歐的1∶2500不等。罕見情況下，血色病可由鐵調素（HAMP）、轉鐵蛋白受體2（TFR2）或鐵調素調節蛋白（HJV）編碼基因的隱性突變所致，或由運鐵素（SLC40A1）編碼基因的功能獲得性顯性突變所致；但需注意，識別可導致特定疾病的基因突變，既非診斷成年期發病的血色病的必需條件，也非基於表型標準的血色病診斷的充分條件。HFE p。Cys282Tyr純合突變的個體具有發展為血色病的風險，但真正的疾病外顯率取決於年齡和性別。一項前瞻性研究對203例帶有p。Cys282Tyr純合突變、年齡在40~69歲的人群隨訪中位時間12年，男性和女性鐵沉積相關疾病的外顯率分別為28%和1。2%；該研究還顯示，81。8%男性和55。4%女性在基線時已出現血清鐵增高，提示生化外顯率更高。TSAT和鐵蛋白水平升高，且基因分型顯示HFE p。C282y純合突變，可更加確定血色病的診斷。

沒有p。C282y純合突變但TSAT升高的患者，推薦透過MRI進行無創性肝臟鐵含量定量檢測，因為血色病的典型表現之一是肝內鐵濃度升高。由於血色病患者的脾臟鐵降低或正常，因此透過MRI對脾臟鐵進行定量分析可為診斷血色病進一步提供附加證據。鑑別診斷包括酒精或代謝相關的脂肪性肝病和鐵負荷相關的貧血如β地中海貧血、造血功能障礙以及運鐵素病（由SLC40A1基因雜合突變導致功能缺失所致）。其他鑑別診斷包括罕見的鐵儲存障礙性疾病，如血漿銅藍蛋白缺乏症或轉鐵蛋白缺乏症。

血色病的處置策略取決於累及的器官及肝病所處的階段。在血色病早期，放血療法可改善大部分患者的疲勞，延緩或阻止肝纖維化的進展，使患者生存期接近正常。在血色病進展期，放血療法可能逆轉纖維化甚至早期肝硬化。但是，如果鐵蛋白升高或鐵過載乃是與代謝障礙相關性肝臟疾病關聯，而非血色病所致，則放血療法無效，因而不推薦在這類情況下使用。故而，正確的診斷、充分的治療和適當的隨訪，對於血色病併發症的預防是十分重要的。

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證據水平、推薦意見強度和達成共識的強度

本指南對證據水平（

表 2

）和推薦意見強度（

表 3

）的劃分採用牛津循證醫學中心（OCEBM）標準。推薦意見草案由16名專家組成的國際小組進行評估，其中包括1名患者代表。達成共識的強度分為4級：強共識、一般共識、多數同意和非共識，意見一致率分別為≥95%、≥75%~95%、＞50%~75%和＜50%。

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診斷

3.1 哪些人應當接受血色病相關檢測?

推薦意見1：

若個體存在血色病臨床或生化學相關表現，TSAT升高和鐵蛋白水平升高，或存在無法解釋的持續性TSAT升高，在徵得患者同意後，應進行血色病相關基因檢測（證據水平2、強推薦、強共識）。

推薦意見2：

肝活檢或MRI顯示肝內鐵升高的患者，應進行臨床評估和血色病相關的生化檢測（血清鐵蛋白和TSAT）（證據水平2、強推薦、強共識）。

推薦意見3：

成年患者若有一級親屬血色病陽性家族史，應在取得基因檢測知情同意後進行血色病基因檢測（證據水平4、強推薦、強共識）。

血色病的臨床表現取決於疾病的階段、鐵負荷程度和器官損傷的嚴重程度。早期通常無症狀。常見症狀包括疲勞和關節痛。在疾病進展期，還會出現心律失常、陽痿和面板色素沉著。血色病最常累及肝臟，包括肝臟腫瘤；此外也可引起類風溼性關節炎、骨關節炎、骨質疏鬆症、軟骨鈣質沉著症和糖尿病。由於心肌病和低促性腺素性功能減退症在青少年血色病患者中更為常見，所以當出現原因不明的心力衰竭、男子性發育異常或女性閉經的患者，也應進行血色病檢查。

生化學檢查發現TSAT升高、高鐵蛋白和氨基轉移酶升高提示鐵負荷增加，應進行血色病相關檢測。此外，對於任何存在肝臟相關血液檢查異常的患者，均應將血清鐵蛋白和鐵引數作為篩查指標的一部分。

血色病是一種常染色體隱性遺傳病，有一級親屬血色病家族史的患者應當檢測HFE基因型和接受遺傳學諮詢。血色病患者的兄弟姐妹受影響的預期風險為25%。對於有≥2個孩子的家庭，在對孩子進行檢測之前，先對先證者的配偶進行檢測具有成本效益。血色病的外顯風險隨年齡增長而增加，因此僅成人患者需要檢測HFE血色病。對於非HFE相關的血色病患者的一級親屬，如果未發現特定的基因缺陷，則應當進行表型篩查，或者如果已知基因缺陷，則應進行靶向基因分型。

3.2 對於疑似血色病的患者，應檢測哪些鐵引數？

推薦意見4：

血色病檢測的第一步是評估血清鐵引數，應包括TSAT和血清鐵蛋白（證據水平3、強推薦、強共識）。

推薦意見5：

血清鐵濃度、轉鐵蛋白水平、總鐵結合力可為鑑別診斷提供附加資訊（證據水平4、弱推薦、一般共識）。

推薦意見6：

不推薦檢測鐵調素（證據水平5、強推薦、強共識）。

血色病與進行性鐵負荷增加有關，其中TSAT升高是首個生化學檢查異常，這是由於迴圈中鐵調素過低引起的。TSAT在男性中超過50%和在女性中超過40%被定義為增高。

TSAT存在顯著的變異性，限制了其實用性。鐵蛋白不僅是鐵負荷的標誌物，而且是急性期反應產物、腫瘤標誌物和血管新生增加的指標，也可從壞死或溶解的細胞中釋放；在飲酒或代謝相關的脂肪肝相關疾病中，血清鐵蛋白濃度往往也會升高。血清鐵升高也可發生在血色病和脂肪肝共存的患者中。但是，脂肪肝不能作為排除血色病的依據。

TSAT升高需與導致血清轉鐵蛋白濃度降低的原因進行鑑別，如酒精相關性肝病或肝硬化以及紅細胞生成不良、慢性溶血和/或輸血等相關血液病。長期大量飲酒可透過增加腸道鐵吸收及肝損傷，導致血清鐵蛋白增加。

鐵調素在血色病鐵超載的病理生理過程中異常降低，但鐵調素的診斷價值有限，因其檢測結果受檢測方法學影響較大，目前還沒有建立統一的鐵調素參考值範圍。異常的鐵調素增高可能是鐵蛋白相關疾病的一個標誌。未與轉鐵蛋白結合的鐵在血色病患者中也經常增多，但對血色病的診斷或鑑別診斷並非必需。

3.3 哪些人應該檢測HFE p.C282Y突變?

推薦意見7：對具有鐵超載的生化證據（女性TSAT＞45%、血清鐵蛋白＞200 μg/L，男性TSAT＞50%、血清鐵蛋白＞300 μg/L，或其他原因不明的TSAT持續升高），伴或不伴血色病相關臨床症狀或體徵的歐洲血統的人，應當進行HFE p。C282Y基因型檢測（證據水平2、推薦、強共識）。

推薦意見8：

對具有p。C282Y純合突變的血色病患者的一級成人親屬（≥18歲），應進行HFE p。C282Y突變檢測（證據水平4、強推薦、強共識）。

血色病最常見的疾病相關基因是HFE中的p。C282Y純合突變，在臨床顯性血色病患者中，＞80%存在這種基因突變。p。C282Y風險等位基因的流行率在歐洲各地不同。儘管報告的外顯率因不同研究和納入的人群不同而有差異，但男性的外顯率普遍較高，隨年齡增長而增加。基於人群的研究發現具有p。C282Y純合突變的患者最終導致器官損害的只佔50%。這說明透過基因篩選發現血色病存在較多侷限性。

在臨床實踐中，基因型檢測應主要在經血清鐵引數評估具有鐵超載生化學證據的個體中進行。提示鐵超載的鐵蛋白水平升高或TSAT增加尚無公認閾值，但一項篩查研究將鐵負荷增高定義為女性TSAT＞45%、血清鐵蛋白＞200 μg/L，男性TSAT＞50%、鐵蛋白＞300 μg/L。

一項針對不同種族體檢人群的大型橫斷面研究顯示，HFE p。C282Y人群中84%的男性和73%的女性TSAT升高。p。C282Y純合突變時，88%男性的鐵蛋白＞300 μg/L，57%女性的鐵蛋白＞200 μg/L。HFE血色病的外顯率不僅取決於性別，也與年齡有關，年齡越大外顯率越高。

由於血色病患者家庭成員的外顯率高於一般人群，因此在進行家族篩查時，應當對透過基因確診的血色病患者的一級親屬進行基因檢測。在臨床實踐中，對血色病的診斷應結合基因檢測和生化表現，因為單純的p。C282Y純合突變對診斷血色病既非必要，也不充分。

3.4 HFE患者是否也應該檢測p.H63D變異?

推薦意見9：

在某些特殊臨床狀況下可檢測p。H63D基因突變。與p。C282Y和其他獲得性危險因素同時存在時，p。H63D與發生輕度鐵超載的較高風險相關（證據水平5、弱推薦、非共識）。

說明1：

一般不建議檢測p。H63D基因用於指導治療，該基因檢測的價值仍然存在爭議（非共識）。

p。H63D在一般人群中的

流行率很高，提示這可能是一種良性多型性變異。單獨的p。C282Y和p。H63D雜合突變可能不足以引起血色病。但如果這種突變基因型與其他的遺傳或環境因素共同引起肝病，則患者可能會出現血色病表型。在非p。C282Y純合突變的血色病患者中，p。H63D純合子突變並不比在普通人群更常見。

3.5 如何處置p.C282Y/p.H63D雜合突變或p.H63D純合突變的人群？

推薦意見10：

對於p。C282Y/p。H63D雜合突變或p。H63D純合突變的處置，應以其表型表現和額外危險因素為指導，不能僅以基因突變為指導（證據水平5、強推薦、強共識）。

推薦意見11：

p。C282Y/p。H63D雜合突變或p。H63D純合突變，伴有明確的鐵超載，應排查其他可能導致鐵負荷增加的原因（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見12：

p。C282Y/p。H63D雜合突變或p。H63D純合突變，伴有明確的鐵超載（經MRI或肝活檢證實），可行靜脈放血治療，但這種治療決定需要個體化的臨床評估（證據水平5、弱推薦、強共識）。

若檢測出p。C282Y/p。H63D雜合突變，但無症狀，也無鐵過載的證據，則這類患者進展至嚴重鐵過載的風險較低。但若存在某些附加環境風險因素，則這些患者有出現輕度鐵過載的風險，故應當提醒患者保持健康生活方式，並根據年齡和風險因素特點來確定監測血清鐵引數的適當時限。酗酒患者和血清鐵引數升高的患者，發生肝纖維化和HCC的風險增加。有酒精性肝病和脂肪性肝病的患者，提倡控制飲酒、調節飲食、適當運動和減輕體質量。

3.6 哪些人應進行有關鐵負荷增加的非侵入性檢查？

推薦意見13：

對於原因不明的高鐵蛋白血癥、生化學鐵負荷增加（TSAT升高）或肝臟鐵染色陽性的患者，應使用MRI來定量測定肝內鐵含量並評估肝外器官受累情況（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見14：

有心臟病體徵的血色病患者，以及幼年血色病患者，應進行心臟MRI檢查（證據水平5、強推薦、強共識）。

說明2：

對疑似或診斷為鐵過載疾病的患者，可應用MRI對體內的鐵進行檢測和無創性定量分析，並有助於研究肝、脾、胰、心、腦等組織器官內的鐵分佈。在懷疑血漿銅藍蛋白缺乏症的患者中，頭顱MRI也可提供重要的附加資訊（強共識）。

單純的血清鐵引數檢測不足以識別鐵過載，組織內的鐵含量可透過MRI等無創方法評估。對於HFE p。C282Y純合子突變伴TSAT升高和高鐵蛋白血癥而無附加風險因素的患者，雖不必依賴MRI對組織鐵過載進行無創診斷，但MRI可用於評估組織鐵過載的嚴重程度，還可用來預測強化治療時需要放血治療的次數。對於沒有p。C282Y純合子突變，和/或存在肝臟鐵過載附加風險因素（例如代謝綜合徵、慢性過量飲酒）的患者，對肝、脾、胰和心臟的鐵含量進行MRI無創定量分析，有助於指導診斷和治療。在疾病早期階段，血色病和血漿銅藍蛋白缺乏症主要表現為肝臟鐵過載，而脾臟僅有輕微或沒有鐵過載。相比之下，運鐵素病（鐵轉運蛋白病）和輸血相關的鐵過載，脾臟鐵負荷是增加的。

3.7 血色病患者何時需要進行肝臟穿刺活組織病理檢查？

推薦意見15：

肝活檢目的是評估肝硬化的存在；因此，對於已經明確診斷為肝硬化的患者，不推薦進行肝活檢（證據水平5、弱推薦、一般共識）。

推薦意見16：

如果血清鐵蛋白高於1000 μg/L或氨基轉移酶水平升高，可進行肝活檢以評估肝纖維化（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見17：

不推薦透過肝活檢診斷肝臟鐵過載（證據水平5、弱推薦、一般共識）。

3.8 如何以及何時應當對肝纖維化階段進行評估？

推薦意見18：

所有血色病患者在診斷時需要透過無創方法評估肝纖維化，以制定合適的治療方法和隨訪方案（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見19：

如果肝臟瞬時彈性成像技術檢測顯示肝臟硬度＜6。4 kPa，可以排除血色病患者存在進展期纖維化（證據水平4、弱推薦、一般共識）。

說明3：

FIB-4是基於血清學無創檢測的肝纖維化判斷指標，其對慢性肝病纖維化階段的評估價值已得到較好研究，但對血色病患者肝纖維化階段的評估價值尚缺乏證據（強共識）。

說明4：

對於鐵蛋白＜1000 μg/L、血清氨基轉移酶正常、無肝臟腫大的患者，發生進展期肝纖維化的風險很低（共識）。

3.9 應當排查哪些肝外表現？

推薦意見20：

臨床醫生應當對血色病患者的肝外表現進行臨床評估，包括骨骼（關節痛、關節炎、骨質疏鬆、骨折）和內分泌（糖尿病）表現，以及生殖或性功能障礙（勃起功能障礙、性慾喪失或閉經）（證據水平3、強推薦、強共識）。

推薦意見21：

對於嚴重鐵過載的患者，應評估是否存在心律失常和心功能障礙（心電圖和超聲心動圖）（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見22：

有嚴重血色病和心臟疾病體徵或症狀（傳導疾病和/或收縮功能障礙）的患者，應在不延誤治療的情況下進行心臟MRI定量鐵檢測（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見23：

對青少年血色病患者，應評估其心臟受累情況，包括MRI心肌鐵定量分析（證據水平4、強推薦、強共識）。

血色病患者關節疾病和骨質疏鬆比較常見，對靜脈放血治療反應不一。有研究顯示，常見表現依次為骨關節疾病（踝關節、髖關節、手/手腕關節為主）、疲勞、心理或認知功能障礙、面板病、月經不調、性健康問題等。血色病的關節疾病與骨關節炎相似，但發病年齡較輕，主要累及第2、3掌指關節和踝關節，且以較多骨贅增生、快速進展的軟骨丟失為特徵。X線片顯示50%出現退行性關節間隙變窄、骨贅、軟骨下囊腫、軟骨鈣化。關節內鐵沉積並不常見。血色病的關節滑膜的組織學改變很大程度上類似於骨關節炎。然而，在血色病關節病變中，中性粒細胞的侵襲明顯增加，特別是存在鐵沉積的關節，這可能會加速軟骨的退化。血色病關節病變對靜脈放血治療無特別療效，即使維持治療仍會進展。

嚴重血色病患者（多為青少年型，少數為病情嚴重或進展期的成人型）可出現內分泌和心臟疾病表現。在HJV和HAMP相關血色病中，心肌病和內分泌衰竭（主要是垂體性腺功能減退症）是特別普遍的臨床表現。若不治療，患者可能在30歲之前發展成嚴重心力衰竭，導致死亡或需要心臟移植。屍檢和心肌內膜活檢顯示鐵異位沉積是胞漿性而非間質性，提示是一種沉積性而非浸潤性過程。心肌鐵沉積早期可導致舒張功能障礙的限制性心肌病，並可能發展為收縮功能受損的擴張性心肌病。心肌鐵負荷增加往往早於心功能障礙出現，無症狀患者可表現為心室舒張功能障礙。鐵沉積也可累及傳導系統，尤其是房室結。

3.10 哪些患者需要進行HCC的篩查，頻次如何？

推薦意見24：

無論去鐵治療效果如何，對於血色病合併肝硬化（肝活檢METAVIR評分為F4； Ishak評分系統為6階；或彈性成像提示肝硬化）的患者，應每6個月進行HCC篩查（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見25：

無論去鐵治療效果如何，對於血色病合併進展期肝纖維化（如橋接壞死；METAVIR評分F3；Ishak評分4~5階）的患者，建議每6個月進行1次HCC篩查（證據水平4、弱推薦、一般共識）。

推薦意見26：

血色病患者的進展期肝纖維化或肝硬化在治療後逆轉至F2或更低的患者，仍應繼續進行HCC篩查，但監測間隔可個體化制定（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見27：

HCC的監測應由經驗豐富的專業人員每6個月進行1次腹部超聲檢查（證據水平5、強推薦、一般共識）。

推薦意見28：

當超聲評估在技術上不足以判斷HCC時，應採用MRI或CT進一步檢查（證據水平5、強推薦、一般共識）。

推薦意見29：

基於影像學的HCC監測可與血清甲胎蛋白聯合進行檢查，每6個月1次（證據水平5、弱推薦、一般共識）。

說明5：

治療前已有進展期肝纖維化的血色病患者，其HCC風險受到並存的其他危險因素的影響，如飲酒、2型糖尿病和病毒性肝炎等，但目前尚無已得到驗證的HCC風險評分模型適合用來對血色病患者進行監測（共識）。

3.11 哪些情況下推薦檢測血色病的罕見基因突變？

推薦意見30：

有血色病生化學證據和臨床表現（肝病、閉經、性腺功能減退、心肌病）的年輕個體，應進行罕見血色病基因突變的檢測（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見31：

患者存在明顯的、無法解釋的鐵過載時，應由鐵代謝疾病專家進行評估（證據水平5、強推薦、強共識）。

推薦意見32

：

帶有血色病罕見基因突變的患者的成人一級親屬應檢測這些基因突變；應特別關注同胞兄弟姐妹，因為他們有很高的血色病患病風險（證據水平5、強推薦、強共識）。

表型符合血色病特徵的患者中，有80%~95%為HFE p。C282Y純合子突變，因此檢測HFE p。C282Y純合子突變是診斷血色病的一種簡易、低成本和廣泛使用的首選基因分型方法。然而，若具有血色病表型特徵，但不具有HFE p。C282Y純合子突變，則建議檢測罕見基因突變。評估血色病相關基因缺陷至少應包括HFE、HAMP、HJV、TFR2、TF、CP、BMP6和SCL40A1等基因組合。如有可能，在徵得知情同意後，也應進行臨床外顯子測序或成組基因測序，以便篩查更多候選基因，但檢測結果的解讀可能頗具挑戰性。如上所述，在沒有其他危險因素加持時，p。C282Y/p。H63D雜合突變和p。H63D純合子突變不足以引起嚴重鐵過載。此時檢測血色病相關罕見基因突變的目的是：（1）減少診斷的不確定性，消除患者疑慮；（2）改善對疾病的預測，啟動器官特異性檢查，例如TFR2血色病相關的心電圖和超聲心動圖檢查；（3）必要時進行家族性篩查；（4）更好的理解鐵代謝紊亂性疾病的發病機制。

高鐵蛋白血癥和疑似血色病患者的診斷流程見附錄1。血色病患者肝纖維化分期建議見附錄2。

4

處置

4.1 血色病與妊娠

推薦意見33：

血色病患者若準備懷孕，應注意避免缺鐵（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見34：

對於輕到中度鐵過載的孕婦，若無進展期肝病表現，則是否考慮治療性靜脈放血應根據個體化情況而定，但在妊娠期間大多數患者可暫停靜脈放血治療（證據水平5、弱推薦、非共識）。

說明6：

對血色病患者妊娠前和妊娠期間的處置策略，部分取決於肝病所處的階段和血色病的肝外表現（共識）。

正常妊娠可導致母體缺鐵。血色病婦女如果計劃懷孕，應控制靜脈放血療法的強度，使得血清鐵蛋白濃度≥45 μg/L。由於肝硬化和門靜脈高壓對母體和胎兒均有不良影響，因此對處於進展期肝纖維化和肝硬化的血色病孕婦，其處置策略主要應考慮疾病所處的階段。

4.2 血色病的一線治療方案是什麼？

推薦意見35：

血色病和有鐵過載證據的患者應接受去鐵治療（證據水平2、強推薦、強共識）。

說明7：

去鐵治療是血色病的一線治療方案。去除紅細胞是靜脈放血治療的替代方法，在誘導治療階段具有較好的成本-效益比；因為需要的干預較少，若有可能，不失為一種治療選擇。在某些病例中，個體化去除紅細胞是首選治療方法（一般共識）。

在發生肝硬化和/或糖尿病之前給予去鐵治療，可顯著降低血色病的發病率和病死率，並可改善疲勞、關節痛和肝功能指標，在部分患者可使肝纖維化和肝硬化消退。血色病的治療可分為初始或誘導階段（消耗體內的鐵蓄積）和維持階段（防止鐵的再蓄積）。靜脈放血治療通常是安全的、有效的和耐受性良好的，其頻次和強度應根據血常規和妊娠等特殊情況進行調整。去紅細胞療法對血流動力學的影響小於靜脈放血療法，且將其他重要的血液成分回輸體內，因此對於部分患者是首選治療方案。無明顯器官損害的血色病患者，在維持治療階段可以規律獻血，可謂一舉兩得。有發展為鐵過載風險，即帶有血色病風險基因、TSAT升高但尚無鐵蛋白水平異常升高的患者，鼓勵其規律獻血，尤其是在成年早期階段。

4.3 何時應考慮二線治療？

推薦意見36：

如果不能進行靜脈放血治療，可在仔細評估風險-效益比後開始鐵螯合治療（證據水平4、弱推薦、一般共識）。

說明8：

關於血色病的二線治療，多數證據傾向於口服地拉羅司（DFX），因為DFX可有效去除體內的鐵。但其證據較弱，且DFX不宜用於進展期肝病患者。DFX可能引起胃腸道副反應和腎功能損害，且未被歐洲藥品管理局批准用於治療血色病（非共識）。

靜脈放血通常對血色病的治療十分有效，但若無條件進行這種治療，或不能達到理想的頻次，同時去除紅細胞的治療也因故不能進行時，則替代治療或二線治療就成為必需。靜脈穿刺不便、針頭恐懼症、貧血、危及生命的心臟鐵超載（典型的是青少年血色病患者）或放血療法有害時，可考慮鐵鰲合治療。鐵鰲合治療不能用於孕婦，在腎功能不全時也需調整用法，治療過程中還需密切監測各種不良反應。

4.4 治療的目標是什麼？

推薦意見37：

靜脈放血療法包括誘導期和維持期。在誘導期，應每週或每2周放血1次，直到鐵蓄積耗盡。誘導期的治療目標是使血清鐵蛋白降到50 μg/L，但也不能太低，以免引起缺鐵（證據水平4、強推薦、強共識）。

推薦意見38：

在維持治療期，血清鐵蛋白可維持在50~100 μg/L這一彈性範圍（證據水平4、弱推薦、非共識）。

目前對TSAT的監測尚缺乏循證目標水平。即使血色病患者的血清鐵蛋白水平控制在目標範圍內，其TSAT仍可能保持升高狀態。觀察性資料提示，HFE血色病患者其常見症狀和關節症狀可能與TSAT長期處於＞50%的狀態相關，儘管其血清鐵蛋白水平＜50 μg/L。

4.5 對血色病患者有哪些飲食建議？

推薦意見39：

飲食調整不能取代去鐵治療（證據水平5、強推薦、強共識）。

推薦意見40：

應避免補鐵，且儘可能避免食用鐵強化食品（證據水平5、強推薦、一般共識）。

推薦意見41：

應避免補充維生素C，特別是在鐵去除之前（證據水平4、弱推薦、一般共識）。

推薦意見42：

應限制紅肉的攝入（證據水平4、弱推薦、非共識）。

推薦意見43：

在去鐵治療期間，應限制酒精攝入。鐵負荷增加和/或肝功能異常的患者應避免飲酒或極少飲酒。肝硬化患者應戒酒（證據水平4、弱推薦、一般共識）。

說明9：

果汁和水果，尤其是柑橘類水果，最好適量食用，且不要與其他食物混合食用（一般共識）。

說明10：

酒精是一種致癌物，與多種惡性腫瘤的發生風險增加有關，包括肝癌（非共識）。

說明11：

某些地區的血色病和鐵過載患者在處理或食用生的或未煮熟的貝類，或傷口暴露在海水中，可被創傷弧菌或其他嗜鐵病原體引起罕見而嚴重的全身性細菌感染（強共識）。

維生素C是非血紅素鐵吸收強大的促進劑，具有生理性抗氧化、鰲合和輔酶活性，但在特定情況下也可成為促氧化劑和增加自由基的產生。鐵和維生素C之間有複雜的相互作用。鐵過載的重度地中海貧血患者，口服維生素C與心功能急性惡化有關，可能與網狀內皮系統儲存鐵的釋放和利用、鐵可用度增加以及自由基生成等機制相關。重度血色病散發病例報告顯示，口服高劑量維生素C可加速鐵沉積，促進心臟疾病惡化。因此，應告知患者服用維生素C需謹慎，特別是存在鐵過載和誘導治療期間；確需服用維生素C時，宜將劑量控制在每日500 mg以內。

肉類與蔬菜一起食用時，可促進非血紅素鐵的吸收，因此血色病患者應控制肉類特別是紅肉的攝入。水果和蔬菜的攝入雖不必限制，但考慮到其維生素C的含量，果汁和水果（尤其是柑橘類）最好獨立食用，不與其他食物混食。相反，黑茶等成分可抑制血色病患者鐵的吸收。對於許多慢性肝病，包括血色病患者而言，長期大量飲酒可影響鐵指數、肝臟鐵含量，加速肝纖維化，增加肝硬化、HCC和肝臟相關病死率的風險。

創傷弧菌（Vibrio vulfinicus）是一種全球分佈的革蘭陰性致病菌，在血色病和其他原因的鐵過載等易感者中可引起嚴重甚至危及生命的感染，所致暴發性膿毒症感染的病死率在50%以上。體內外試驗均顯示，高濃度鐵可刺激這些病菌更快的複製、生長和播撒。而鐵調素（hepcidin，肝殺菌肽）介導的急性缺鐵是機體防禦創傷弧菌等嗜鐵病原體感染的重要機制。鐵調素缺乏和高濃度的迴圈鐵使得血色病患者在暴露於嗜鐵病原體時更易發生嚴重感染，反之則可能減輕感染的嚴重程度。

血色病患者的治療流程見附錄3。

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http：//www。lcgdbzz。org/cn/article/doi/10。3969/j。issn。1001-5256。2022。09。011

引證本文

郝坤豔， 汪勇， 於樂成。 《2022年歐洲肝病學會血色病臨床實踐指南》摘譯［J］。 臨床肝膽病雜誌， 2022， 38（9）： 1999-2004。

本文編輯：朱晶

公眾號編輯：邢翔宇

全網首發｜《臨床肝膽病雜誌》2022年第9期“肝硬化及其主要合併症的中西醫結合治療”重點號（執行主編：劉平）

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