使用文字處理軟體編輯列印的病歷文件不屬於電子病歷

隨著資訊科技的進一步發展，越來越多的鄉鎮醫療機構或診所、衛生所使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文件（包括處方等），他們自認為這就是電子病歷，殊不知電子病歷有著嚴格的規範要求。

一、電子病歷的概念

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構資訊系統生成的文字、符號、圖表、圖形、資料、影像等數字化資訊，並能實現儲存、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

而使用文字處理軟體編輯列印的病歷文件不屬於電子病歷。

二、電子病歷與紙質病歷具有同等效力

《醫療機構病歷管理規定》“第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。

“第四條 按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。

電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

“第八條 醫務人員應當按照《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》和《中醫電子病歷基本規範（試行）》要求書寫病歷。

“第九條

住院病歷應當按照以下順序排序

：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

“第二十九條

門（急）診病歷

由醫療機構保管的，儲存時間自患者最後一次就診之日起

不少於15年

；

住院病歷

儲存時間自患者最後一次住院出院之日起

不少於30年

。”

三、電子病歷基本要求

根據《電子病歷基本規範（試行）》整理。

1。電子病歷錄入應當

遵循客觀、真實、準確、及時、完整

的原則。

2。電子病歷錄入應當

使用中文和醫學術語

，要求表述準確，語句通順，標點正確。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文

。記錄日期應當使用

阿拉伯數字

，記錄時間應當採用24小時制。

3。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。

電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規範》執行

，使用衛生部統一制定的專案名稱、格式和內容，不得擅自變更。

4。電子病歷系統應當為

操作人員提供專有的身份

標識和識別手段，並設定有

相應許可權

；操作人員對

本人身份標識的使用負責。

5。醫務人員採用身份標識登入電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後，系統應當顯示醫務人員

電子簽名

。

6。電子病歷系統應當設定醫務人員

審查、修改的許可權和時限

。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構

合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認

。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、

儲存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人資訊

。

7。電子病歷系統應當為

患者建立個人資訊資料庫

（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯絡電話等），授予唯一標識號碼並確保與患者的醫療記錄相對應。

8。電子病歷系統應當滿足國家資訊保安等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

9。電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務資訊以及資料統計分析和醫療保險費用稽核提供技術支援，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物佔總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規範診療行為，提高醫院管理水平。

10。

門診電子病歷

中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，

歸檔後不得修改

。

院電子病歷

隨患者出院經上級醫師於患者出院稽核確認後歸檔，歸檔後由電子病歷

管理部門統一管理

。

四、醫療機構電子病歷系統執行應當符合以下要求

1。具備保障電子病歷資料安全的制度和措施，有資料備份機制，有條件的醫療機構應當建立資訊系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。

2。對操作人員的許可權實行分級管理，保護患者的隱私。

3。具備對電子病歷建立、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

4。電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準資料應當符合有關規範要求。