糖尿病腎病患者，使用降糖藥的注意事項

糖尿病腎病是糖尿病嚴重併發症之一，臨床上主要表現為蛋白尿、腎功能異常，是目前引起終末期腎病的首要原因，強化血糖可延緩蛋白尿和GFR（腎小球濾過率）下降的發生和發展。

糖尿病腎病患者血糖控制目標

ADA（美國糖尿病學會）糖尿病診療標準指出，對於晚期併發症患者（包括慢性腎臟病）可放寬HbA1c（糖化血紅蛋白）控制目標（如<8%）。另外，因HbA1c不夠精確，制定治療計劃還需參照SMBG（自我血糖監測）和CGM（持續葡萄糖監測）。

降糖藥物分類

降糖藥物包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物、肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑及胰島素。其中某些藥物經腎臟代謝或排洩，在GFR<60 ml/min/1。73 m2時需酌情減量或停藥。

雙胍類

目前，二甲雙胍被推薦作為2 型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用於單純飲食控制或體育鍛煉無效的2 型糖尿病，尤其適用於肥胖患者，也與胰島素聯合用於1 型和2 型糖尿病。其主要藥理作用是透過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，並可減輕體重且不增加低血糖風險。二甲雙胍不經肝臟代謝，直接以原形經腎臟排洩。30 ml/min/1。73 m2 ≤ GFR < 45 ml/min/1。73 m2不予服用，正在服用患者需評估風險獲益，GFR < 30 ml/min/1。73 m2禁用。

二代磺脲類

第二代磺脲類藥物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期較長，其活性代謝產物可在CKD（慢性腎臟病）患者體內積聚，可能引起嚴重的低血糖反應，因而格列本脲僅可用於GFR≥60ml/min/1。73 m2的患者；格列美脲用於 30ml/min/1。73 m2 ≤ GFR < 60ml/min/1。73 m2 的患者時，應從小劑量開始用藥，即起始劑量為每日1mg；由於還未積累關於透析患者的用藥經驗，在透析患者禁用。格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮於GFR ≥ 30ml/min/1。73 m2的患者無需調整劑量。

格列奈類

是非磺脲類胰島素促泌劑，其具有葡萄糖依賴性，需餐前服用。格列奈類的主要代表藥物有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈及其代謝產物主要經肝臟代謝，僅<8%經腎排洩。因此瑞格列奈應用於 GFR ≥ 15 ml/min/1。73 m2或腎臟移植、透析者，均無需調整劑量，起始劑量為每餐前0。5mg。那格列奈起始劑量為每餐前 60mg 。

噻唑烷二酮類

該類藥物易引起液體瀦留，因而對於重度心衰患者應慎用。使用該類藥物發生骨折及骨質疏鬆的風險增加，需慎用於潛在骨疾病的患者（如腎性骨病），尤其是絕經後女性。該類藥物主要代表為吡格列酮和羅格列酮。由於其經過肝臟代謝，用於腎功能不全患者無需調整劑量。

α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑適用於飲食結構以碳水化合物為主且餐後血糖升高的患者，並有減輕體重的趨勢。其主要代表藥物有阿卡波糖、米格列醇等。隨腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血藥濃度顯著增加。因此eGFR<30ml/min/1。73 m2者禁用，米格列醇在GFR<25ml/min/1。73 m2者禁用。

GLP-1類似物

其代表藥物有艾塞那肽，利拉魯肽等。艾塞那肽經腎排洩，GFR<30ml/min/1。73 m2時不推薦使用。利拉魯肽也僅可用於eGFR≥60ml/min/1。73 m2的CKD患者，在中度腎功能損害患者中的治療經驗有限，不推薦用於包括 ESRD（終末期腎臟病）患者在內的重度腎功能損害患者。

DPP-4 抑制劑

目前在國內上市的 DPP-4 抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。西格列汀用於GFR>50 ml/min/1。73 m2 的CKD 患者時，無需調整劑量；30ml/min/1。73 m2≤GFR<50 ml/min/1。73 m2時減量至50 mg，每日1次；GFR< 30 ml/min/1。73 m2或透析的患者可減量至每日 25mg。沙格列汀和維格列汀可用於 GFR≥60ml/min/1。73 m2的CKD患者，不推薦用於GFR<60ml/min/1。73 m2的患者。利格列汀在 CKD 非透析患者無需減量。

SGLT-2抑制劑

包括坎格列淨、達格列淨、恩格列淨等。坎格列淨推薦起始劑量為100mg，每天1次，第一餐前服用，對坎格列淨耐受且GFR≥60 ml/min/1。73 m2者可增加劑量至300mg，每天1次；45ml/min/1。73 m2≤GFR<60 ml/min/1。73 m2時劑量應被限制至100mg，每天1次；GFR<45 ml/min/1。73 m2時應避免使用。達格列淨在GFR<60 ml/min/1。73 m2時應避免使用。恩格列淨在GFR≥45 ml/min/1。73 m2時無需調整劑量；GFR<45 ml/min/1。73 m2時應避免使用。

胰島素

以上均為非胰島素類降糖藥，最後再來說下胰島素的應用。胰島素是糖尿病的基礎用藥，適用於1型糖尿病、有急性併發症或嚴重合並症或處於應激狀態或口服降糖藥物療效不佳或有口服降糖藥禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發於嚴重胰腺疾病的糖尿病、嚴重營養不良等。不良反應主要有低血糖發作、體重增加、治療初期的外周組織水腫、過敏反應等。腎功能受損者胰島素的排洩減少，故CKD3期以上（GFR<60 ml/min/1。73 m2）的患者胰島素用量需減少。