化驗單上不可忽視的小竅門——心血管醫師必備

如何檢查心肌壞死麵積

看化驗單是臨床醫生的一項基本功，常常遇到相似的化驗專案，例如：BNP/NT-proBNP，HbA1c/GA，cTn I/CK-MB等，這些專案之間有何不同，臨床意義有差別嗎？遇到矛盾時我們該相信哪個？我們特邀多位心血管專家為您釐清這些相似化驗專案的不同特點和真實價值。

目錄

⊙當cTnI與CK-MB矛盾時如何判讀？

⊙BNP和NT-proBNP在心力衰竭診斷與治療中的價值一樣嗎？

⊙糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白臨床意義有差別嗎？

⊙血栓彈力圖的出血和缺血風險，你會看圖分析結果嗎？

心血管專家

當cTnI與CK-MB矛盾時如何判讀？

四川省人民醫院心內科陶劍虹介紹，在“酶學時代”，CK-MB以相對優異的表現，其活性的持續增高，被列為診斷AMI的“金標準”。近十年來，肌鈣蛋白是最流行的心肌損傷標誌物，心肌梗塞全球統一定義的制定更是奠定了肌鈣蛋白檢測在AMI診斷中的新一代“金標準”地位。那麼，當cTnI與CK-MB矛盾時，我們如何判讀？

1. 急性心肌梗死，但不在CK-MB的時間窗

CK-MB在急性心肌梗死3~8小時開始升高，2~3天恢復正常。而肌鈣蛋白在2~4小時開始升高，肌鈣蛋白T持續14天，肌鈣蛋白I持續5~8天。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更

敏感

，在發病後1~3 h開始升高。

因此，對於發病時間很短（如2小時以內）或發病時間較長（如3天至2周）的急性心肌梗死，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB不高。

2. 急性心肌梗死，但CK-MB敏感性不足

肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的

敏感

性遠高於CK-MB，可識別小面積局灶的心肌壞死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用於心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據。

因此，如果心肌梗死麵積較小，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，如部分非ST段抬高型心肌梗死。

3. 肌鈣蛋白非特異升高

肌鈣蛋白雖有很好的

敏感

性，但在某些情況下特異性並不好，甚至劣於CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高，CK-MB不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。

2012年美國ACCF釋出了《臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識》，而我國也在2014年釋出了《高

敏感

方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識》（表1），其中如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識的重點之一。

表1 可引起心肌肌鈣蛋白增高的部分疾病

終末期腎病

（ESRD）中，非心肌梗死患者，肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I升高的比例為42%和15%，但CK-MB升高比例僅為4%。

嚴重感染

：綜合分析從1998年到2008年發表的相關研究，有高達62%（43%~85%）的重症感染患者，無ACS，但有肌鈣蛋白I、T的升高。

心力衰竭

：在心衰患者中，有6。2%的患者有肌鈣蛋白I高於1。0ug/l（已排除了腎功能異常的病人）。而如以肌鈣蛋白I大於0。4ug/l、肌鈣蛋白T大於0。01ug/l為標準，則高達75%的心力衰竭患者有肌鈣蛋白的異常。

雖然在嚴重感染及心力衰竭等情況中，CK-MB也可非特異升高，但肌鈣蛋白因其高

敏感

性，升高更為常見。因此，

當肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高，診斷心肌梗死需非常謹慎

。

4. CK-MB升高，肌鈣蛋白不高，基本不考慮心肌梗死

骨骼肌損傷

：骨骼肌損傷可導致CK明顯升高，同時CK-MB只是按比例升高，並不提示心肌梗死。心肌梗死時CK-MB數值約佔CK的5%~10%，如比例小於5%，應考慮骨骼肌損傷的可能性。

CK-MB假性升高

：在臨床上，偶爾可碰到CK-MB佔CK比例很高，甚至CK-MB高於CK的情況，常見於腦組織、胃腸道和子宮平滑肌損傷，及惡性腫瘤等情況。這是因為使用免疫抑制法進行CK-MB的測定時，受升高的CK-BB及巨CK的干擾。

觀點總結

cTn是診斷心肌壞死首選心肌損傷標誌物。而肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，升高後持續時間短，特別適用於溶栓後梗死相關動脈開通的判斷（CK-MB峰值前移到14 h以內），以及診斷再發心肌梗死。

肌鈣蛋白升高，CK-MB不高，可能是心梗在CK-MB時間窗以外，梗死麵積小，或肌鈣蛋白非特異性增高；CK-MB升高，肌鈣蛋白不高，不提示心梗，可見於骨骼肌損害、惡性腫瘤等情況。

心力衰竭專家

BNP和NT-proBNP在心衰診治中的價值一樣嗎？

阜外醫院心衰中心張宇輝介紹，腦利鈉肽（BNP）主要由心室合成，是心衰時神經內分泌系統中一種重要的擴血管激素，隨心室容量擴增及壓力負荷反應而分泌。那麼，BNP和NT-proBNP在心力衰竭診斷與治療中的價值一樣嗎？

一、BNP、NT-proBNP的共性

1. 診斷心衰中的價值

（1）中國心力衰竭診斷與治療指南2014

慢性心力衰竭：BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L不支援慢性心衰診斷（I A類）。

急性心力衰竭：BNP＜100ng/L，NT-proBNP＜

30

0ng/L為排除急性心衰的切點（I A類）。

診斷心衰根據年齡及腎功能不全分層：

50歲以下成人NT-proBNP＞450ng/L

50歲以上血漿NT-proBNP＞900ng/L

75歲以上血漿NT-proBNP＞1800ng/L

腎小球率過濾小於60時NT-proBNP＞1200ng/L

灰區值定義為介於“排除”和按年齡調整的“納入”值之間，需綜合考慮臨床狀況，排除急性冠脈綜合徵、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等其他引起測定值升高的疾病。

（2）ESC指南

2016 ESC指南推薦：對於所有急性呼吸困惑和疑似AHF的患者，根據情況測定血漿利鈉鈦水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）來幫助鑑別AHF與急性呼吸困難的非心臟原因（I A類）。

排除急性心衰的BNP切點水平：BNP＜100pg/mL、NT-proBNP＜

30

0 pg/mL。排除心衰的BNP切點水平，用於急性或非急性心衰的陰性預測值相似且偏高（0。94-0。98），而陽性預測值偏低（非急性心衰［0。66-0。67］，急性心衰［0。44-0。57］），因此，指南強調，BNP的切點水平推薦用於排除心衰，而非確診心衰。

此外，研究顯示，BNP和NT-proBNP在排除心衰的診斷準確性方面，二者相似（表1）。

圖1 BNP和NT-proBNP的診斷準確性相似

2. 預後評估

中國心力衰竭診斷與治療指南2014：評估嚴重程度和預後（I類，A級），NT-proBNP＞5000 ng/L提示心衰患者短期死亡風險較高；＞1000 ng/L提示長期死亡風險較高。

3. 監測和指導治療

中國心力衰竭診斷與治療指南2014：利鈉鈦的動態監測在降低心衰患者住院率和病死率中的意義尚不明確。急性心衰患者治療後較基線值降幅≥

30

%，提示治療可能有效。

2016 ESC指南中提及，對於大於40歲，合併心血管危險因素或心血管疾病史（但不合並左室功能不全和心衰）的患者，用BNP指導的基層醫療與心血管專科醫生的聯合治療模式，可以減少左室功能不全和心衰的複合發生率。

二、BNP和NT-proBNP的不同之處

表2 BNP與NT-proBNP的特性

氨基酸數目、分子量

：BNP較少，NT-proBNP較多。因此，二者在血漿中的正常濃度或發生心力衰竭異常增高時的濃度是不同的，BNP一般小於NT-proBNP。

血漿半衰期、對血流動力學變化的反應時間

：BNP較短，NT-proBNP較長。因此，二者在反應患者機體狀態的時間是不一致的，BNP一般反應患者短時間內的血流動力學變化，而NT-proBNP反應患者的狀態更提前一些。

清除

：BNP少部分經腎清除，NT-proBNP大部分由腎小球濾過清除。因此，腎功能異常的時候，對二者的影響是不一致的，對NT-proBNP的影響更大（表3）。

圖2 腎功能影響BNP和NT-proBNP的一致性

體外穩定性

：BNP較差，NT-proBNP較強。因此，實驗室檢測一般使用NT-proBNP，體外穩定性更強一些。

此外，使用作用於NPs利鈉肽系統藥物時解讀BNP報告要注意這些新藥對於生物標誌物的影響。目前臨床熱門的新藥有：rhBNP人重組腦利鈉肽/奈西立肽、ARNi沙庫巴曲纈沙坦，二者作用機理的最終結果都是使體內BNP增高。解讀BNP報告時：如果檢查BNP，BNP應該會增高；如果治療有效，NT-proBNP應該會降低。因此，如果要判斷新藥是否有用，可以檢查BNP；如果要了解患者心衰是否緩解，可以檢查NT-proBNP。

觀點總結

BNP、NT-proBNP監測可用於急慢性心力衰竭的診斷、預後判斷、治療評估。二者特點不同，需依據臨床情況選擇應用。

糖尿病專家

糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白臨床意義有差別嗎？

首都醫科大學附屬北京安貞醫院內分泌代謝科包柄楠介紹，糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白是常用的評價血糖控制的指標，在臨床應用中，二者有何差異？

一、糖化血紅蛋白（HbA1c）

糖化血紅蛋白

是血中葡萄糖與血紅蛋白遊離氨基發生非酶促糖基化反應的產物。正常人血漿中HbA1c約佔總Hb的1%~4%。HbA1c是Hbβ鏈N末端纈氨酸與G之間發生非酶促縮合反應，形成不穩定的Shiff鹼，再經Amadori重排，形成穩定的酮胺化合物即HbA1c。紅細胞的平均壽命是80~120天，因此HbA1c反映檢測前2~3月的平均血糖水平。

糖化血紅蛋白常規監測方法：（1）離子交換層析法：基於不同組分的電荷差異進行分離，再根據峰面積來計算A1c佔總Hb的比例。受Hb變異、溫度、PH值、抗凝劑和柱效的影響大；（2）親和層析法：糖基化的Hb選擇性地

結合

於親和層析凝膠柱上，測定Hb總量，而不是A1c的含量。受除Hbβ鏈N末端纈氨酸殘基以外糖基化的影響，不受溫度、GHb變異體的影響；（3）免疫法：識別Hbβ鏈上糖基化的N末端4-8個氨基酸表位的單克隆抗體測定A1c水平。受HbS或HbC變異影響、測定標準物質的均值與標準物質定值的偏移小。

表3 HbA1c與平均血糖的關係

糖化血紅蛋白的優勢：（1）無需患者空腹，可以任意時間採血，不受進餐影響；（2）較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響；（3）實驗室檢測方法正在開始標準化；（4）一些非血糖因素影響而引起HbA1c的誤差較小。

影響糖化血紅蛋白檢測結果的因素：血紅蛋白的更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時間和溫度。

2010年ADA糖尿病診療標準正式批准HbA1c作為糖尿病的診斷標準：

空腹血糖（FPG）為≥126 mg/dl（7。0mmol/l）

75克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖為≥200 mg/dl（11。1mmol/l）

典型高血糖症狀/高血糖危象的患者隨機血糖為≥200 mg/dl（11。1mmol/l）

HbA1c≥6.5%

二、糖化血清白蛋白（GA）

糖化血清白蛋白

是血清蛋白（主要是白蛋白）與葡萄糖發生酶促反應的產物，以血清糖化白蛋白與血清白蛋白的百分比表示。白蛋白半衰期17~20天，反映測定前2~3周血糖的平均水平，因此GA可作為評估糖尿病患者短期血糖波動的可靠指標，同時，GA水平的升高也與糖尿病併發症，如糖尿病合併冠心病、糖尿病性視網膜病變、糖尿病腎病以及血液透析有關。

糖化血清白蛋白的檢測方法：高壓液相離子交換法、固體酶法、應用液態試劑的酶法。

糖化血清白蛋白的臨床應用：評價短期糖代謝控制情況、輔助鑑別應激性高血糖、篩查糖尿病、評價糖尿病併發症。

糖化白蛋白檢測：（1）優勢：對於影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，糖化血紅蛋白測定常被低估，而此時GA測定不受影響；較糖化血紅蛋白更能反映血糖近期的控制的情況；（2）侷限性：不能反映血糖波動；缺乏有關GA與糖尿病慢性併發症的大樣本、前瞻性研究。

影響糖化血清白蛋白檢測結果的因素：血白蛋白的更新速度、體脂含量、甲狀腺激素。

三、HbA1c與

GA

的臨床意義有何差別？

表4 HbA1c與GA的比較

觀點總結

HbA1c能反映長期的血糖控制情況，可以任意時間採血，無需空腹，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。HbA1c的監測方法需要標準化，國際上HbA1c可以用於診斷糖尿病。GA有助於鑑別應激性高血糖。此外，臨床應用時要注意影響因素的干擾。

心血管專家

血栓彈力圖的出血和缺血風險，你會看圖分析結果嗎？

武警總醫院心內科劉惠亮介紹，

血栓彈力圖（TEG）

是一種凝血和血小板功能檢測工具。TEG為全血檢測，優勢：（1）TEG比傳統凝血檢測（PT、aPTT、PLT數量）能更真實、更準確地反映患者體內綜合凝血情況（高凝、低凝、纖溶功能）；（2）TEG可檢測肝素殘留和肝素抗凝效果；（3）TEG可檢測抗血小板藥物效果（阿司匹林、氯吡格雷）。

TEG有5種檢測試型別，每一種檢測都有明確的臨床應用價值。以下主要介紹普通檢測和血小板圖檢測。

一、普通檢測

主要監測患者凝血狀態（低凝、高凝）。適用患者：（1）所有門診、住院患者，有ACS、房顫、VTE、擴張型心肌病患者，尤其老年人，評估血栓的風險；（2）口服抗凝藥物的患者，評估凝血功能。

圖3 TEG反映凝血-纖溶全過程

圖4 TEG引數圖，橫座標表示時間，單位為分鐘；縱座標表示振幅，單位為毫米

表5 各引數臨床意義

圖5 TEG常見異常圖形

➢ 圖形例項

R=3。8min（5-10） 高嶺土檢測結果提示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓風險，

建議

給予抗凝處理（如使用華法林、達比加群或肝素等抗凝藥物）。

R=15。4min 高嶺土檢測結果提示：凝血因子活性低，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常；

建議

：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝藥物作用，給患者輸注新鮮冰凍血漿（FFP）；如果患者無出血，

關注

患者有出血風險。

MA=81。5mm 高嶺土檢測結果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓風險。

建議

給予抗血小板治療（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板藥物）。

MA=26。5mm 高嶺土檢測結果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能低。

建議

：如果患者有出血，給患者輸注血小板；如果患者無出血，

關注

患者出血風險。

R=3。8min，Angle=73。4°，MA=79。1mm 高嶺土檢測結果顯示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓風險。

建議

同時給予抗凝和抗血小板藥物治療。

K=3。8min，Angle=44。4° 高嶺土檢測結果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平低，血小板功能正常。

建議

：如果患者有出血，給患者輸注冷沉澱或者FFP；如果患者無出血，

關注

患者出血風險。

R=3。4min，Angle=79。0°，MA=82。5mm，LY

30

=12。5% 普通檢測結果提示：繼發性纖溶亢進（解釋：凝血因子、纖維蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝狀態，繼發在高凝狀態下的纖溶亢進，屬於繼發性纖溶亢進）。

建議

：給予抗凝和抗血小板治療，糾正高凝狀態。

二、血小板圖檢測

血小板圖檢測

用抑制率評估抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）的療效，用殘餘血小板功能評估有無再發缺血和出血事件，預估術前停藥時間，指導選擇手術時機。

適用患者：支架置入術後、長期服用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，檢測藥物是否起效，服用藥物後的血栓和出血風險評估。

（一）TEG血小板圖檢測血小板功能

圖6 TEG血小板圖

MA（CK）：基線的血小板功能+纖維蛋白功能

MA（ADP/AA）：用藥後殘餘血小板功能+纖維蛋白功能

MA（A）：纖維蛋白功能

圖7 血小板抑制率計算公式

（二）TEG血小板圖引數意義

1. 抑制率

抑制率低：介入術後服用常規劑量抗血小板藥物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜

30

%，提示患者存在高血小板反應性（HPR）*，需要

結合

臨床缺血事件風險，加量或者聯合其他藥物。注：患者服用抗血小板藥物期間，出現胃腸道、泌尿系、面板粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過高）

2.MA（ADP）

MA（ADP）＜31mm，提示血小板功能過低，有出血風險，可減量/停用P2Y12類抗血小板藥物，如存在出血癥狀，必要時可輸適量血小板。

MA（ADP）＞47mm，提示血小板功能過強，有發生血栓風險。

MA（ADP）31-47mm是P2Y

12

受體抑制劑的個體化治療窗（

2013

年美國、2014年中國ADP抗血小板專家共識）

➢ 圖形例項

血小板圖檢測結果提示：MA（CK）為72。7mm，說明患者血小板功能高（正常範圍：50-70mm）；ADP%為10。2%，說明氯吡格雷類藥物低反應（＞

30

%起效）；MA（ADP）為67。2mm，說明患者血栓風險大（參考PCI術後治療窗：MA（ADP）31-47mm再發血栓及出血風險比較小）。

建議

：換用新型抗血小板藥物如普拉格雷、替格瑞洛。

血小板圖檢測結果提示：MA（CK）為81。1mm，說明患者血小板功能高（正常範圍：50-70mm）；ADP%為59%，說明氯吡格雷類藥物起效（＞

30

%起效）；MA（ADP）為51mm，說明患者血栓風險大（參考PCI術後治療窗：MA（ADP）31-47mm再發血栓及出血風險比較小）。

建議

：增加氯吡格雷類藥物劑量。

血小板圖檢測結果提示：MA（CK）為59。8mm，說明患者血小板功能正常（正常範圍：50-70mm）；ADP%為82。1%，說明氯吡格雷類藥物起效（＞

30

%起效）；MA（ADP）為21。3mm，說明患者出血風險大（參考PCI術後治療窗：MA（ADP）31-47mm再發血栓及出血風險比較小）。

建議

：減小氯吡格雷類藥物劑量。

血小板圖檢測結果提示：MA（CK）為71。8mm，說明患者血小板功能高（正常範圍：50-70mm）；ADP%為57。9%，說明氯吡格雷類藥物起效（＞

30

%起效）；MA（ADP）為39。9mm，說明患者目前血栓及出血風險都比較小（參考PCI術後治療窗：MA（ADP）31-47mm再發血栓及出血風險比較小）。

建議

：無需進行氯吡格雷類藥物劑量調整，定期複查。

觀點總結

TEG是一種凝血和血小板功能檢測工具，比傳統凝血檢測能更真實、更準確地反映患者體內綜合凝血情況。

普通檢測：用於監測患者凝血狀態（低凝、高凝）。

血小板圖檢測：用於檢測抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）療效。

整理

：郭淑娟

審閱

：馮斯婷

封面圖

：易木

監製

：蔡莉