關注罕見病| 孩子行為異常，抽搐或者發現面板色素脫失斑，當心“結節性硬化症”

中南大學湘雅醫院兒科 彭 鏡 教授

孩子注意力不集中

總是坐不住

當心“結節性硬化症”

一、什麼是結節性硬化症？

結節性硬化症（TSC）是一種常染色體顯性遺傳的神經面板綜合徵，多由TSC1或TSC2基因缺陷所致，臨床表現多種多樣，常可累及腦、面板、眼、肺、腎臟及心臟等。結節性硬化症是一種罕見病，發病年齡較早，但早期不易察覺，年發病率大約是1/6000。在中國估計目前有14。25萬~20。00萬例。

二、結節性硬化症的症狀有哪些？

結節性硬化症的臨床表現多種多樣，主要表現為：智力障礙、驚厥、注意力缺陷多動障礙、面板改變和不同部位的良性腫瘤。以上症狀並不是每個患兒都會表現出來，其輕重程度往往因人而異，症狀輕微的患兒可以只有面板改變，且其臨床表現與年齡相關。如下圖所示：

心臟橫紋肌肉瘤主要發生於胎兒和新生兒期，多數無症狀，經胎兒超聲檢查發現，隨著年齡增長可自行消退，但可引起嬰兒心力衰竭和心率失常。故應注意產前及產後心臟檢查。

腦部病變及症狀主要有：經頭顱MRI等影像學檢查發現的顱內病變（結節）、癲癇、智力障礙、精神行為異常等，前兩者在嬰兒期即可出現。上述症狀可能會影響患兒生活質量，早期發現、早期診斷、早期干預可改善患兒預後。

面板黏膜病變：幾乎100%結節性硬化症患者會出現一個或多個面板症狀。如色素脫失斑、面部紅褐色或與面板色澤一致的血管纖維瘤、指（趾）甲下或周圍肉狀小結節及鯊魚皮樣斑塊等。

眼底檢查可發現視網膜錯構瘤（50%的結節性硬化症患者），通常不引起症狀，僅偶爾導致失明。

其他臟器病變：80％的TSC患者會出現腎臟問題。1%~3%的患者會出現肺部淋巴管肌瘤病（ALM），是嚴重的TSC肺部表現等。

三、如果孩子患有結節性硬化症，是否需要做檢查，需做哪些檢查呢？

是有必要的 ，如前面我們所講述的，結節性硬化症可累及多個器官，且同一患兒在不同年齡階段臨床表現有變化，即表現為在年幼出現的症狀可能會隨著年齡增長而消失，或一些症狀只出現在成年期，也可表現為某些症狀持續終生存在。故不同年齡階段所做檢查會有差異，並且有些檢查需終生監測。下面簡述該病所涉及的檢查：

01

基因檢測

結節性硬化症是一種常染色體顯性遺傳病，80%~85%的患者由TSC1和TSC2基因突變所致，但也有15%~20%的確診TSC患者，檢測不到TSC1/2基因突變，這部分患者症狀通常較輕。明確基因診斷後，可以指導診療，協助判斷預後，並提供遺傳諮詢，指導家族成員的生育。

02

頭顱影像學檢查

首選頭顱MRI平掃/+增強，也可行頭顱CT、超聲（新生兒或嬰兒前囟未閉合前應用）檢查。無論任何年齡的患兒在初診時均需進行頭顱影像學檢查，如果顱內病變存在，則有繼續增長可能，故需定期複查。

03

腦電圖

80%~90%結節性硬化患兒會共患癲癇，嬰兒期即可出現，故對於可疑或臨床確診結節性硬化患兒無論有無癲癇發作均建議行常規腦電圖檢查，有利於早期癲癇的發現和控制。

04

智力、精神行為評估

大約有60%的結節性硬化患兒有智力低下，或有孤獨症樣表現、注意力缺陷多動障礙、人格或性格改變等。

05

心臟彩超及心電圖檢查

心臟橫紋肌瘤主要出現在胎兒期和嬰兒期，且很少出現在非結節性硬化症患兒，故產前超聲及新生兒彩超有利於為結節性硬化症患兒提供早期診斷線索。由於其隨年齡增長可能消退，故一般不需終生進行心臟彩超監測。但當出現心臟傳導功能受累時，則需定期行心電圖檢查。

06

腹部影像學檢查

首選MRI，或進行腹部彩超檢查。結節性硬化症患兒可累及腎臟、肝臟、胃腸道等。隨著年齡增長病變可逐漸增大，故應定期隨診，並行相關臟器功能水平檢測。

07

肺部高分辨CT

結節性硬化累及肺臟，出現肺淋巴血管瘤等。但因肺淋巴血管瘤一般出現在成人，故兒童無需常規進行該項檢查。

08

眼底檢查

眼底鏡檢查可發現視網膜錯構瘤、視網膜色素脫失斑等病變，需定期行視力測定。

09

面板檢查

結節性硬化患兒有典型面板改變，一般不難判斷。但當難以判斷是否為結節性硬化症典型面板改變時，可行面板活檢協助診斷。

10

其他

包括內分泌檢查，如甲狀腺功能測定、垂體功能測定，相關臟器功能測定等。

小小總結一下

初診患兒在專科醫生進行詳細體格檢查後需行基因檢測、頭顱MRI、常規腦電圖監測、智力評估、精神行為評估、心臟彩超（尤其是＜3歲患兒）、心電圖、腹部彩超、眼底檢查等。定期隨診需做的檢查包括：頭顱MRI、智力評估、精神行為評估、心臟彩超、心電圖、腹部彩超；不同年齡階段，各項檢查定期檢查間隔時間請諮詢結節性硬化專病醫生。

四、結節性硬化症怎麼治療？

當患兒一旦確診後，應當轉到結節性硬化症專科門診，由有經驗的醫學專家來處理。目前還沒有能治癒結節性硬化症的方法，也沒有能清除基礎病因的藥物治療方法。對症治療主要包括：

癲癇：主要治療手段包括抗癲癇藥物、生酮飲食、手術切除致癇病灶及迷走神經刺激；氨己烯酸是TSC相關癲癇的一線治療藥物；特殊情況下可以考慮外科手術。

面板病變：主要治療手段包括磨削術、鐳射、液氮冷凍及電灼等；湘雅醫院面板科研製的雷帕黴素霜劑可協助改善面板問題。

室管膜下鉅細胞星形細胞瘤：對症可應用脫水藥物、抗癲癇藥物、抗抑鬱藥物等。神經外科會根據頭顱影像學特徵和臨床表現決定是否可行手術切除，但殘留病灶存在繼續增長的可能性。

腎臟血管平滑肌脂肪瘤：隨訪觀察；mTOR抑制劑可以預防或控制瘤體生長；≥4cm者可行預防性手術切除，以防急性出血。急性出血時保守治療或手術治療。

特殊教育、臨床心理學干預。

五、結節性硬化症患兒如何進行管理？

主要原則

結節性硬化症是是系統性疾病，多器官均可發病，各個年齡段連續發展；

結節性硬化症是遺傳性疾病，家族遺傳學篩查和產前干預可降低發病率和提高診斷率，並有助於早期預防。

結節性硬化症的管理需要貫穿患者的終生。

結節性硬化症的管理需要多學科合作，不同年齡涉及不同科室。

結節性硬化症患兒的臨床表現差異大，部分患兒臨床表現輕微、預後良好，和正常兒童沒有顯著差異；大部分患兒經過正規的診治可以獲得較高的生活質量；只有少部分患兒，特別是沒有經過正規診治的患兒預後差。

但是，目前缺乏結節性硬化症患者的登記、管理方法；大部分醫生對結節性硬化症的診斷和治療認知度低；缺乏針對結節性硬化症病因的系統治療方法；缺乏多學科合作。

湘雅醫院兒科小兒神經專科

湘雅醫院兒科在結節性硬化的臨床診治中擁有豐富的經驗，彭鏡教授擔任中國抗癲癇協會（CAAE）結節性硬化專業委員會副主任委員，陳晨副主任醫師擔任湘雅醫院結節性硬化MDT骨幹成員；湘雅醫院兒科小兒神經專科根據現有醫療手段，為患者開展結節性硬化專病門診，以期綜合管理結節性硬化症患兒，為患兒提供專業的醫療服務，以期早期干預，達到良好預後，改善患兒生活質量。並將盡最大的努力向社會申請對該疾病患兒的資助，減輕其家庭的負擔，為孩子的生命護航！

TSC領域兒童神經病學專家：彭鏡教授、尹飛教授、陳晨副主任醫師

指導 專家

彭鏡

中南大學湘雅醫院兒科

主任醫師

擅長：兒童藥物難治性癲癇和兒童遺傳罕見病的診治和發病機制研究。為湘雅醫院兒童疑難罕見病MDT門診負責人。

目前組建的罕見病病友群包括：Dravet綜合徵、Angelman綜合徵、KCNQ2病友會、SCN8A病友會、SCN2A病友會、PCDH19相關癲癇、腎上腺腦白質營養不良、結節性硬化、重症肌無力、Rett綜合徵、進行性肌營養不良、脊肌萎縮症、溶酶體病、粘多糖病、法佈雷病、小分子代謝病、MOG抗體病、抗NMDAR腦炎、嬰兒痙攣症、線粒體病、運動障礙病友會。

主管部門：中南大學湘雅醫院黨委宣傳部

合作部門：國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）

文章來源：中南大學湘雅醫院兒科

編 輯：李宜昕

責 編：譚戀戀

校 對：陳玉華

審 核：謝明霞

終 審：嚴麗