憑指下感覺，初步判斷患者上腹脹痛該用什麼方（上）

《傷寒雜病論》中的中藥世界（32）

特別說明，文中方劑僅供學術交流，切勿自行使用！

寫在前面的話

我曾經看過一個醫案。這個醫案是胡希恕先生的弟子單志華寫的。

當時單志華的父親生了病住進了北京中醫藥大學東直門醫院。他父親病很重，出現了高燒、神智昏迷、以及大小便閉塞不通，還伴有心衰合併腎功能不全。

醫院請了好幾位名老來會診，有云補心的，有云補腎的，有云扶正的，獨胡希恕先生力排眾議，提出了“峻劑攻下”之法，理由是凡是小便、大便不利的先治其“標”，小便、大便通暢的，則治其“本”。

單志華父親服了胡老的藥，第二天，大小便即通暢了，服藥到第五天，腎積水消失，已可下地活動。

我個人覺得，那麼多名家出現失誤，原因在於很多名家不重視腹診，只看舌脈，但是“舌脈”很多時候只是表象，容易迷惑人。獨取寸口是不可靠的。實際上該不該用下法，該怎麼用藥，一腹診就有方向了，沒有那麼複雜。

所以今天我想寫寫，怎麼透過腹診時，手指觸控上腹部的感受，初步判斷如何用藥。

當然我寫的是很粗淺的東西，只能算是粗篩，不指望提綱挈領，只希望能給大家一些啟發。

上腹部腹診之術

醫生應該站在被檢查者的右側，受檢者仰臥，兩腿屈起並稍分開，讓腹肌鬆弛。

先用手掌輕放在腹壁上，以掌用力，先接觸診健康部位，再檢查病變區域，逐次按壓，這是覆手按壓法。

再以手指食指、中指、無名指三指相併，先接觸診健康部位，再檢查病變區域，逐次按壓。若下有礙指之感者，則留指按之，問患者痛否。

經方式腹診與西醫體格檢查的腹診有所“區別”，經方式腹診，特別重視指下的細微感覺，這種感覺依賴於醫師的經驗，很難量化，這也是中醫醫師開方各有特點的原因。

雖然開方各有不同，但規律是一樣的，所以好的中醫師用藥方向還是“趨於一致”的。

心下的硬與軟

我們先談心下“硬”

今天談的還是“心下”，也就是劍突下，中腹部以上，我塗成紫色的這個區域。

當患者自我感覺心下有“充塞感”，脹滿不適時，我們將醫師按壓“心下”時手指的感覺，分為五級。

五級用★★★★★表示，代表極硬；一級用★表示，代表柔軟。

五級★★★★★（指下感覺極硬）：

胸部高起，心下硬滿（像摸石頭一樣），近手則加劇，從心下到少腹硬滿，，患者痛苦至極：大陷胸湯

注：大陷胸湯有甘遂、芒硝、大黃所組成，為峻下劑，如果出現感覺良好的瀉利，必須立刻停止服藥，使用該方必須非常慎重，不可妄用。

四級★★★★（指下感覺硬）：

1、從心下至下脘附近之間硬脹，按之痛甚（不按則少痛，或不痛），若身體挪動，則胸腹應之而痛，甚至痛至肩背：小陷胸湯

注：小陷胸湯由黃連，半夏，瓜蔞實所組成。本證較大陷胸湯證病勢淺而緩慢。

2、心下硬而實滿或心下高起似塊狀，全腹脹滿，按之至底，應之實痛。或者腹痛，按之加重，臍上動甚，按之實而有力：大、小承氣湯

注：大、小承氣湯與大、小陷胸湯很容易混淆。但是大承氣湯潮熱甚，大、小陷胸湯潮熱程度較輕微。另外，大承氣湯的腹證，

硬

膨滿；大、小陷胸湯則

以臍部為中心

，可能會影響到下腹部。

3、心下部位堅硬而膨滿，患者自然瀉利，瀉利後感覺暢快，不過即使瀉利，心下很快又會堅滿：甘遂半夏湯。

注：這個方子由甘遂、半夏、芍藥、甘草組成。荒木性次先生所著的《新古方藥囊》中的劑量是甘遂0。3克，半夏1克，芍藥1克，甘草0。7克。這個方子使用時，必須加入蜂蜜，否則不安全。

4、心下堅，大如盤，邊如旋盤，心下有水飲：枳術湯。

注：枳術湯由枳實和白朮組成，其中枳實有破解氣滯的作用，白朮則可健脾利水，由此推論，這個證中的“心下堅，大如盤”應該是由“

以心下為主

”和“

氣

”交集、留滯於心下所致的。

5、胸膈中水毒痞塞而喘滿，心下痞堅（上腹部硬如板狀）：木防己湯

注：這個方子由木防己，石膏，桂枝，人參所組成。防己這個藥毒性大，爭議大。特別是木防己因為會導致近端腎小管功能障礙，在多個國家已經禁用，用粉防己替代。防己有比較強的利水，下氣的作用。這個方子用於心臟疾病的機會較多，比如心源性哮喘，冠心病導致的呼吸窘迫，喘鳴，浮腫等症。它的腹證：胃腹部上方的脹滿而堅硬，有時會伴有肝臟腫大。

今天談的是心下腹診時，最嚴重的五級★★★★★，和四級★★★★兩類情況。這些情況現在單獨用中醫治療的機會不多，所用的藥物也比較危險，但是也值得了解。

下一篇文章，將會繼續從

水飲

”聊到

指下“硬

，聊“

指下“軟“

”相對緩和的幾種情況。

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