國醫大師李士懋：清、透、滋三法治裡熱實證

清營湯是如何體現透熱轉氣法的

▲李士懋 國醫大師

清法就是直折火熱，將火熱消於無形之中。有熱邪，則寒涼乃必用之品。但由於熱邪程度不同，所以用寒涼清解之時，既要防止病重藥輕；又要防止過於寒涼，冰伏氣機。

透法，其實質就是“火鬱發之”。凡能暢達氣機，使鬱熱得以透達於外而解者，皆謂之發。祛其壅塞是方法，是手段；展布氣機是目的，是結果。只有氣機暢達，方能使鬱閉於內的火熱之邪透達於外而解。

滋法主要是指補養津液，從而促進氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。滋陰不僅適用於溫病，對於任何裡熱實證盡皆適用，輕者肺胃津傷者，多取甘寒之品以清熱生津；重者，肝腎陰虧者，多取甘寒、鹹寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋補真陰。陰竭陽越者，還要伍以酸斂潛鎮之品，以防陽脫。

裡熱實證在臨床上極為常見，故掌握治療裡熱實證行之有效的方法非常必要。國醫大師李士懋溫病治則“清、透、滋”和“火鬱發之”兩大學術思想的指導下，詳細論述裡熱實證的具體治療方法。

清法

清法就是直折火熱，將火熱消於無形之中。李士懋所說：“既有熱邪，故當清之，此即熱者寒之。”

以溼熱證為主者，臨床主要採用黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等方劑加減，代表藥物是黃芩、黃連、黃柏、梔子、龍膽草、茵陳、苦參、生地榆等。要注意這些藥物比較苦寒，應用不宜過大過久，防止出現兩個弊病：一是冰伏氣機，導致汗、小便、大便、血液等排洩和執行不暢，反而使火熱無外出之路；二是苦寒傷胃，導致脾胃虛弱和氣失升降，病由實轉虛，更不利於火熱外出。

以火熱證為主者，臨床主要採用白虎湯等方劑加減，代表藥物是生石膏、知母等。這些藥物也比較寒涼，尤其是生石膏很容易導致腹瀉。臨床應用時也不宜過大過久，防止寒涼導致的上述兩個弊病。

李士懋說：“有熱邪，則寒涼乃必用之品。但由於熱邪程度不同，所以用寒涼清解之時，既要防止病重藥輕；又要防止過於寒涼，冰伏氣機。”

透法

透法就是祛除壅塞，展布氣機，給火熱以出路的方法。壅塞的原因主要包括外感邪氣、小便不暢、大便不暢、食積蟲積、肝鬱氣滯、瘀血阻滯、溼邪內阻、痰邪內蘊、飲邪內停等邪氣。要根據壅塞之因，恰當地使用解表散邪、清利小便、通利大便、消積殺蟲、活血化瘀、清化溼邪、清化痰邪、消逐飲邪等方法將壅塞祛除，氣機調暢，以利於裡熱透發消散。李士懋說：“所以在清解時，要視其兼邪，或伍以化溼，或伍以化瘀，或伍以消導，或伍以通下，或伍以表散等。壅塞除，氣自展布，熱自透達而解。”

透法，其實質就是“火鬱發之”。 李士懋先生說：“‘火鬱發之’，王冰以汗訓發，失於偏頗。發之，固然包括汗法，然其含義遠比汗法要廣。凡能暢達氣機，使鬱熱得以透達於外而解者，皆謂之發。張景嶽喻之‘如開其窗，揭其被，皆謂之發’。如何使其氣機暢達？原則是趙紹琴教授提出的：‘祛其壅塞，展布氣機’。祛其壅塞是方法，是手段；展布氣機是目的，是結果。只有氣機暢達，方能使鬱閉於內的火熱之邪透達於外而解。”

解表散邪透發火熱

解表散邪透發火熱，就是運用辛溫、辛涼和辛平解表藥解表散邪和開發腠理，從而使裡熱透發於肌表而消散的方法。該法主要適用於裡熱實證伴有表證，主要包括裡熱實證伴有外感風寒、裡熱實證伴有外感風熱、裡熱實證伴有外感風溼三種類型。

裡熱實證伴有外感風寒。該型即是平時所說的表寒裡熱證或寒包火證。由外邪傳裡化熱而表寒未解，或本有內熱又感寒邪所致。其臨床表現一方面是惡寒發熱、打噴嚏、流清涕、身體疼痛、無汗或區域性汗出等外感風寒表證，另一方面是咳嗽氣喘、鼻翼翕動、咽喉紅腫疼痛、心煩急躁、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔乾燥、脈浮緊數有力。

治療可用麻杏甘石湯、大青龍湯、桂枝二越婢一湯、防風通聖散等方劑加減。其中麻黃、桂枝、荊芥、防風、川芎、生薑等辛溫藥物解表散寒、開發腠理，有助於裡熱透發消散。但是，該類藥物辛溫燥熱雄烈，故應用時不宜用量過大，防止辛溫助熱和損傷正氣。

裡熱實證伴有外感風熱。該型也可由外邪傳裡化熱而表熱未解，或本有內熱又感熱邪所致。其臨床表現一方面是惡寒發熱、打噴嚏、流濃涕、身體疼痛、無汗或區域性汗出等外感風熱表證，另一方面是咳嗽氣喘、鼻翼翕動、咽喉紅腫疼痛、心煩急躁、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔乾燥、脈浮數有力。

治療可用銀翹散、桑菊飲、升麻葛根湯、小柴胡湯等方劑加減。其中金銀花、連翹、薄荷、殭蠶、蟬衣、牛蒡子、升麻、葛根、柴胡、桔梗、淡豆豉等辛涼或辛平藥物解表散熱、開發腠理，有助於裡熱透發消散。葉天士《溫熱論》有說：“在表初用辛涼輕劑。夾風則加入薄荷、牛蒡子之屬，夾溼加蘆根、滑石之流。或透風於熱外，或滲溼於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。

裡熱實證伴有外感風溼。外感風溼要注意區分外感風寒溼和外感風熱溼兩種情況。裡熱實證伴有外感風寒溼表現為肢體困重麻木、酸楚疼痛、關節僵硬腫大、痛處不紅不熱、常有冷感、伸屈不利、遇寒加劇、得熱痛緩、心煩、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔黃、脈弦數等。

治療可用麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、九味羌活湯、程鍾齡《醫學心悟》蠲痺湯等方劑加減，其中麻黃、桂枝、細辛、制川烏、制草烏、羌活、獨活、藁本、防風、川芎、蔓荊子、青風藤等藥物祛風散寒除溼通痺，經絡通暢，有助於裡熱透發消散。裡熱實證伴有外感風溼熱表現為肢體困重麻木、酸楚疼痛、關節紅腫熱痛、屈伸不利、心煩、口乾口渴、小便短赤、大便乾燥、舌紅苔黃、脈弦數等。

治療可用薛氏4號通絡熄風方、吳鞠通《溫病條辨》宣痺湯等方劑加減，其中威靈仙、秦艽、萆薢、虎杖、漢防己、豨薟草、桑枝、鉤藤、雷公藤、地龍等藥物祛風清熱除溼通痺，經絡通暢，有助於裡熱透發消散。要注意的是，辛溫發散躁烈、過分苦寒、有毒的藥物如麻黃、桂枝、細辛、制川烏、制草烏、秦艽、萆薢、虎杖、漢防己、青風藤、天仙藤、雷公藤等用量不宜過大過久。

清利小便透發火熱

清利小便透發火熱，就是藉助利小便導熱下行的方法將內在的火熱透發消散出去的方法。該法適用於裡熱實證伴有小便排洩不暢者，主要包括火熱內蘊證和溼熱內蘊證兩種。

火熱內蘊證。火熱下移尿道膀胱導致小腹脹痛、尿道灼痛、小便黃赤，甚至尿血。耗傷津液則導致小便涓滴量少，甚至癃閉。方劑可選用六一散等方劑加減，藥物有滑石、生甘草、竹葉、通草、燈心草、白茅根、蘆根、懷牛膝等。透過清利小便，調暢水道氣機，有助火熱透發消散。注意該型主要選用甘淡寒藥物為主，既能導熱外出又不傷陰。本證清利小便的目的不是為了清熱利溼，故不用苦寒燥溼藥物。

溼熱內蘊證。溼熱蘊結，膀胱氣化失司則導致小便頻數短澀、灼熱刺痛、溺色黃赤、少腹拘急脹痛、舌紅苔黃膩，脈濡數。可用八正散、石韋散、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等方劑加減。藥物如萹蓄、瞿麥、車前子、冬葵子、滑石、龍膽草、梔子、木通、萆薢、虎杖等。如果伴有結石，可選加海金沙、雞內金、鬱金、石韋、穿山甲、王不留等藥物排石化石。透過利溼，調暢水道氣機，有助於火熱透發消散。其中龍膽草、木通、萆薢、虎杖等苦寒藥物用量不宜過大過久，防止苦寒冰伏氣機和損傷脾胃。

通利大便透發火熱

通利大便透發火熱就是透過保持大便通暢，藉助大便使內在的火熱透發於外而消散的方法。該法適用於裡熱實證伴有大便排洩不暢甚至大便秘結者。

大便排洩不暢甚至大便秘結者，此時通利大便透發火熱是治療裡實熱證的重要方法。若大便不通，徒清其熱，往往療效不顯或熱雖退，旋又復燃。臨床可選大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、涼膈散等加減。

需要注意的是，通便不一定非要等到大便秘結時才用。只要大便有排洩不暢之感，即可酌情選用適量的大黃、芒硝、番瀉葉、決明子、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等藥物，保持大便通暢，導熱從大便而出。明代吳又可曾指出下法不僅僅是為了逐糞，更重要的是為了通塞和逐邪。通塞，就是疏通胃腸氣機；逐邪，就是給火熱以出路。

消積驅蟲透發火熱

消積殺蟲透發火熱，與通利大便透發火熱有異曲同工之妙。有形之物非僅指胃腸之大便，通指一切胃腸的有形之物，常見的有宿食停滯與蟲積。對於小兒高熱不退，要重視食積和蟲積的診察。

裡熱實證兼食積。臨床可見脘腹脹滿、噯腐吞酸、厭食嘔逆、口臭、矢氣臭、舌紅苔黃厚膩、脈弦緊有力等。消導食積，腑氣通暢，火熱則有外出之機。可用保和丸、木香檳榔丸等方劑加減。藥物有生山楂、神曲、麥芽、稻芽、谷芽、雞內金、大黃、厚朴、枳實、枳殼、木香、香附、砂仁、青皮、陳皮、檳榔、萊菔子等。

裡熱實證兼蟲積。臨床可見臍腹作痛或右上腹鑽頂樣疼痛、時發時止、面生乾癬樣白色蟲斑、睡中磨牙、耳鼻作癢、喜食異物、下嘴唇內側有紅白疹點、白睛上有青灰色斑塊、舌苔剝落，脈象乍大乍小等。驅蟲殺蟲，腑氣通暢，火熱則有外出之機。可用《通俗傷寒論》連梅安蛔湯加減。藥物有使君子、烏梅、檳榔、川椒、雷丸、苦楝皮、南瓜子、鶴草芽、鶴蝨、榧子等。

疏肝解鬱透發火熱

疏肝解鬱透發火熱就是針對肝鬱化火加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。

肝鬱化火證可見情志急躁易怒、胸悶痛、脅肋疼痛、脘腹脹痛、噯氣、口苦、舌紅苔黃、脈弦數等。治療不僅要清肝火，更要疏肝理氣，調暢氣機，給火熱以出路。方劑可選柴胡疏肝散、金鈴子散、小柴胡湯、四逆散等方劑加減。疏肝理氣的藥物如柴胡、香附、川芎、枳殼、佛手、甘松、九香蟲、香櫞、玫瑰花、陳皮、青皮、玫瑰花、綠萼梅、川楝子、元胡等，配伍連翹、梔子、蒲公英、夏枯草、菊花、決明子等清瀉肝火。

活血化瘀透發火熱

活血化瘀透發火熱法，就是針對瘀血加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。邪熱過盛或久戀，耗傷陰津，導致血液黏稠而為瘀血。瘀血阻滯，氣機不暢，反過來又會加重火熱無外發之機。故活血化瘀，調暢氣機，火熱則有外出之機。古代名方清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲中之用丹參、赤芍、丹皮，即是此意。

活血化瘀法雖然與解表散邪、通利小便、通利大便、除溼化痰等諸方法不同，但其又與這些方法有著密切的聯絡。血液流通活潑，則腠理易開、小便易利、大便易通、溼邪易除、痰邪易化，火熱藉助汗液、小便、大便等通道透發消散於外。故活血化瘀法，可廣泛配伍諸法之中，有利於各法更好發揮透發火熱之作用。

選用的活血化瘀藥物要以涼性或平性為佳，具體藥物如丹參、鬱金、赤芍、丹皮、小薊、大薊、槐花、生地榆、側柏葉、苧麻根、羊蹄、紫草、紫珠葉、藕節、益母草、王不留、川牛膝、地龍、地鱉蟲、水蛭、穿山甲等。

針灸科放血療法也有助於促進血液的執行，可歸屬活血化瘀透發火熱之範疇。穴位可選少商、耳尖、十宣、大椎、風門、肺俞、厥陰俞、心俞等點刺放血，放血量宜稍大為佳。

清化溼邪透發火熱

清化溼邪透發火熱就是針對溼邪加以治療，從而使氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。溼與熱合，難解難分，氣機阻塞，熱無出路。除溼暢達氣機，火熱自易透發消散。清化溼邪除苦寒燥溼法外，芳香化溼、淡滲利溼、苦寒利溼、宣肺化溼、行氣利溼等方法都可以看作透法。

芳香化溼如藿香、佩蘭、白豆蔻、石菖蒲、鬱金、大豆黃卷等；滲溼利溼如六一散、通草、竹葉、燈心草、茯苓、豬苓、澤瀉、生薏米、車前子、冬葵子、扁蓄、瞿麥等；苦寒利溼如木通、梔子、萆薢、虎杖、魚腥草、敗醬草、夏枯草、白花蛇舌草、金錢草等；宣肺化溼如桔梗、杏仁、枳殼、瓜蔞、薤白等；行氣利溼如厚朴、半夏、草果、檳榔、大腹皮、枳殼等。

溼熱相合，熱邪蒸騰溼濁容易朝著釀痰的方向發展，同時也常常伴有津液的不足，也就是常說的溼熱傷陰。在這種情況下，淡滲利溼和辛溫行氣利溼藥物不宜多用或暫時不用，防止傷耗津液導致溼濁更為黏稠阻滯氣機，火熱更加難以透發。

清化痰邪透發火熱

清化痰邪透發火熱就是針對痰邪加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。不僅溼邪易阻氣機，痰邪膠固更易阻滯氣機。若見頭暈目眩、胸悶胸痛、腹脹納呆、咯吐痰涎、舌紅苔黃厚膩、脈滑數者，即為痰熱內阻證。治療當重在清痰，給火熱以出路。

治療痰熱內阻的方劑可選用清氣化痰丸、小陷胸湯等方劑加減。藥物以清熱化痰藥物為宜，如瓜蔞、天花粉、浙貝母、膽南星、遠志、石菖蒲、竹瀝、竹茹、天竺黃、桔梗、萊菔子、葶藶子、海藻、昆布、金蕎麥、黃藥子、青礞石等。

消逐飲邪透發火熱

消逐飲邪透發火熱就是針對飲邪加以治療，從而氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。

飲邪包括痰飲、懸飲、溢飲和支飲四類。飲邪多見寒證，主要由脾腎陽虛，水飲不化所致。治療的方法是溫化水飲、行消開導。但在臨床上確實也可見熱飲證，其表現除上述飲證表現外，伴有舌紅苔水滑、脈弦。這時，治療的方法要重視導飲外出，調暢氣機，給火熱以出路。方劑可選用五苓散、小半夏茯苓湯、己椒藶黃丸、大青龍湯、小青龍湯、木防己湯、澤瀉湯、葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯等方劑化裁，根據病情可適當少用或不用溫散藥物，如麻黃、桂枝、半夏、乾薑、細辛等。同時，配伍金銀花、連翹、梔子、赤芍、丹皮、蒲公英、夏枯草、桑葉、菊花等清熱藥物。

滋法

滋法主要是指補養津液，從而促進氣機調暢，將內在的火熱宣透消散的方法。李士懋說：“滋陰是溫病治療的一大法門，輕者肺胃津傷者，多取甘寒之品以清熱生津；重者，肝腎陰虧者，多取甘寒、鹹寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋補真陰。陰竭陽越者，還要伍以酸斂潛鎮之品，以防陽脫。”此論不僅適用於溫病，對於任何裡熱實證盡皆適用。

火熱內盛，最易傷耗津液。筆者認為，養陰生津不僅僅在於補養正氣，其實質也為透發火熱的重要手段。養陰生津有四個作用：一可助汗源透發火熱；二可助小便透發火熱；三可助通便透發火熱；四可助活血透發火熱。白虎湯之用知母，竹葉石膏湯之用麥冬，清營湯之用生地、玄參、麥冬，犀角地黃湯之用生地，清瘟敗毒飲之用生地、知母、玄參，導赤散之用生地，龍膽瀉肝湯之用生地、當歸，清胃散之用生地、當歸，玉女煎之用熟地、麥冬、知母、牛膝等，均可視為養陰生津以透發火熱的典範。

根據以上認識，養陰生津貴在早。不要等到口大渴、大便秘結、小便短赤時再用養陰生津法，更不要等到舌紅乾裂甚至少苔無苔、脈細數無力等陰液虧虛證才補津養液。在病情仍處於實證的時候，只要出現了口渴、口唇乾燥、面板乾燥、小便量少、大便偏幹、舌苔乾燥等津液虧少的苗頭時，就要考慮補養津液。要充分認識到，養陰生津的目的不僅僅是為了扶助正氣，更重要的是為了調暢氣機，給火熱以出路。

驗案舉例

李士懋善於應用秦伯未增補的汪昂《湯頭歌訣正續集》達原飲加減除溼透發火熱。曾治張某，男，40歲，突發外感高熱，體溫波動在38。6~39。2℃。清晨體溫多在38。6℃左右，上午10點鐘後驟然高熱達39℃以上。中西醫治療一週餘未見顯效。

乃請李士懋會診，教授根據其頭面汗出而黏、胸脘痞滿、舌紅苔黃膩而厚、脈濡軟等症狀，診斷為溼熱遏伏膜原證。方用達原飲加減：柴胡、黃芩、半夏、石菖蒲、常山、知母、芍藥各10克，草果、檳榔、厚朴、枳實、青皮、陳皮、遠志、青蒿各6克。3劑後熱退身涼，後給予清化溼熱方劑調理而愈。

李士懋說：“邪伏募原，表裡阻隔，高熱惡寒，汗出，頭身痛等，非一般芳香化溼所能勝任。達原飲中常山、草果、厚朴、檳榔等，潰其募原伏邪，石菖蒲、青皮開痰下氣，黃芩、知母和陰清熱，甘草和之。對於溼熱蘊阻高熱不退者，達原飲療效非常顯著，常可1~2劑即退熱。該方較之藿香正氣、三仁湯、六合定中等方雄烈。

餘掌握此方的應用指徵有二：一是脈濡數，或濡滑數大，必見濡象。濡即軟也，主溼，非浮而柔細之濡；二是苔厚膩而黃，或厚如積粉。見此二證，不論高熱多少度，惡寒多重，頭身痛多劇，或吐瀉腹脹等症，皆以達原飲加減治之，每獲卓效。”在李士懋教授經驗的指導下，筆者也曾經治癒過兩例高熱不退、舌苔黃厚膩濁、脈濡軟之患者，真是效如桴鼓。

【來源：廣東省中醫藥局】

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