「健康養生」生薑乾薑同用，葉天士“二姜”藥對臨證應用經驗分享

葉天士用藥精妙，囫圇吞棗則難得其全，唯有從小處著手，精讀細研，方能漸窺其學，研其藥對為捷徑之一。

“二姜”藥對即生薑、乾薑同用之配伍經驗，取二藥之用，而功顯效彰。

詮藥

中藥姜為姜科植物姜的根莖，中醫學根據臨床需要及炮製特點，將姜類中藥分為生薑、乾薑、炮姜、煨姜、姜炭等。生薑為新鮮的藥用姜，秋、冬季採挖，除去鬚根和泥沙，生薑搗汁為生薑汁；生薑曬乾或低溫乾燥為乾薑；淡乾薑是生薑用沸水泡浸，乾燥後應用之品；炮姜為乾薑砂燙或炒制而成，煨姜則由乾薑或生薑煨制而成；姜炭則為姜的炒炭製品。姜類中藥取藥雖同，然炮製方法不同，功效有異，《得配本草·乾薑》載：“生則逐寒邪而發散，熟則除胃冷而守中”、“凡入藥並宜炮用。入止瀉藥，煨用。入溫中藥，炮用。入止血藥，炒炭用”，此論詮之甚詳。

生薑、乾薑同用最早見於張仲景《傷寒論》生薑瀉心湯，葉天士師法仲景仿生薑瀉心湯，常以乾薑配生薑同用，然又不拘於張仲景之用。“二姜”藥對亦見於孟河醫家賀季衡治療痰飲久積肺絡哮喘，選方小青龍湯化裁發時用藥，以乾薑、薑汁同用。“遂於葉氏之學”的清代嶺南醫家潘名熊亦有二姜同用之配伍，《評琴書屋醫略·瘧症》載：“寒加生薑、煨姜”。

“二姜”五用

葉天士“二姜”藥對其用有五：第一，溫脾和胃。生薑辛香開胃，乾薑溫熱暖脾，一脾一胃，臟腑同調；第二，通陽洩濁。生薑偏發散，乾薑擅溫中，此二姜與附子同用，通利三焦陽氣，《臨證指南醫案·噎膈反胃》載：“薑汁與乾薑、附子並用，三焦之陽皆通耳”；第三，瀉心湯法。葉天士法生薑瀉心湯而用“二姜”，《傷寒論》載：“傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之”，生薑和胃降逆，乾薑蠲飲散痞，消痞逐飲，《傷寒大白·痞滿》載：“故用生薑佐乾薑和胃陽，此以痰熱方中化出逐寒飲之法”；第四，進退黃連湯法。此葉天士師法喻嘉言之法，《醫門法律·進退黃連湯方論》載：“表裡之邪，則用生薑之辛以散之；上下之邪，則用乾薑之辣以開之”，生薑、乾薑同用散表裡、開上下；第五，賦丸成形。葉天士善用丸劑，常以薑汁和丸或泛丸，故亦見二姜同用。

醫案舉例

《臨證指南醫案·脾胃》中記載一則病案：“周，四二，脈緩弱，脘中痛脹，嘔湧清涎。是脾胃陽微，得之積勞。午後病甚，陽不用事也。大凡脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆非，其通腑陽間佐用之。人參，半夏，茯苓，生益智，生薑汁，淡乾薑。大便不爽。間用半硫丸。”

脘痛之疾，症見脘中痛脹，嘔吐清涎，脈緩弱，病因積勞，脾胃陽虛機括也，又有午後病甚，陽衰而病加，則病機更明。遵臟腑生理特性，“大凡脾陽宜動則運，溫補極是”，脾陽宜動，胃陽宜通，醫理得明。補脾疏胃法是葉天士治療脾胃病常用治法，此案以補脾陽為主，通胃陽為佐，溫脾和胃。方中人參補脾胃之氣，生益智仁、淡乾薑溫脾陽，茯苓、生薑通胃陽，半夏健脾和胃，葉天士有言“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣”。此方亦可視生薑瀉心湯變方也，葉天士取辛開、甘補，而去苦清。

《臨證指南醫案·噎膈反胃》載一病案：“毛，老年形消，不食不便，氣衝湧涎，乃關格之症。議用進退黃連湯。”葉天士方用川連、淡乾薑、半夏、薑汁、人參、茯苓、附子、生白芍。

關格是以小便不通與嘔吐並見為主要表現的危重病證，年老形衰，證見不食不便，氣衝湧涎，顯然關格矣。《中醫內科學》於關格一病分三證，此案當屬脾腎陽虛，溼濁內蘊。葉天士審病明機，選方進退黃連湯。喻嘉言謂：“至於丹田胸中之邪，則在於上下，而不為表裡，即變柴胡湯為黃連湯，和其上下，以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以乾薑代生薑。飲入胃中，亦聽胃氣之上下敷布，故不問上熱下寒，上寒下熱，皆可治之也。夫表裡之邪，則用柴胡、黃芩；上下之邪，則用桂枝、黃連；表裡之邪，則用生薑之辛以散之；上下之邪，則用乾薑之辣以開之，仲景聖法灼然矣。”此案病在裡而無表，故取和其上下之用意，進退黃連湯去桂枝、大棗，加茯苓、附子、生白芍，方中加附子取“薑汁與乾薑、附子並用，三焦之陽皆通耳”用意，配合茯苓、半夏，通脾胃之陽，洩壅阻溼濁，黃連降逆燥溼，生白芍削減姜附燥烈之性，又有利小便之用，與張仲景真武湯白芍之用甚為相仿。進退黃連湯乃喻嘉言變化張仲景黃連湯之法，葉天士得之，又施以變化，用於臨證。