盆腔器官脫垂 | 女性非神經源性指南（13）
2022-01-24由 泌尿科那點事兒 發表于 林業
盆膈完全封閉盆腔嗎
泌尿外科醫生學習聯盟EAU2021指南中文版全文又來啦！
首部推出的是今年新出版女性非神經源性LUTS指南。該指南來自歐洲泌尿外科學會（EAU）女性非神經源性LUTS工作組，旨在對女性LUTS相關臨床問題提供合理和實用的循證指導，重點在於評估和治療，反映了臨床實踐。最新版指南對2018年尿失禁指南的現有文字進行了重組和顯著擴充套件，內容從“尿失禁”擴充套件至“女性非神經源性LUTS”，本指南在重新分配後亦新增了一些章節（包括非產科瘻、女性膀胱出口梗阻［BOO］、膀胱活動低下［UAB］和夜尿症），並在接下來的2次或3次迭代更新中還可能會進一步擴大。本期為大家帶來
盆腔器官脫垂和LUTS
章節的中文版。
4.7 盆腔器官脫垂和LUTS
4.7.1 流行病學、病因學、病理生理學
盆腔器官脫垂是成年女性的常見疾病。如果以患者的症狀來定義該病，POP （Pelvic Organ Prolapse，盆腔器官脫垂）的患病率為3-6%。如果單從解剖學來定義，其患病率高達50%。
POP手術的終生風險估計為12。6%。產次、陰道分娩、高齡和肥胖是最常見的風險因素。
POP的病因尚不完全清楚，分娩所致肛提肌複合體損傷被認為是發病機制的核心。正常生理狀態下，完整的肛提肌複合體功能性地關閉圍繞著陰道的生殖道裂孔，限制了腹腔內與陰道內的壓力差。盆內筋膜及其增厚結構（如韌帶）對膀胱、子宮和直腸與周圍組織的固定至關重要，體力活動時，肛提肌複合體減少了前者的壓力。目前的病因包括產傷導致裂孔提肌增寬，這使陰道中形成一個低壓區，進而增加了體力活動時韌帶、筋膜結構和PFM （ Pelvic Floor Muscle ， 盆底肌）所承受的壓力。當肌肉和結締組織失去支撐功能時，便有可能發生POP。這也就解釋了隨著時間推移，產傷與出現POP之間的關係。
盆腔器官脫垂和LUTS常同時發生於女性。儘管POP和LUTS都分別是女性的常見疾病，但POP女性的LUTS患病率高於無POP症狀的女性。LUTS症狀在POP治療後可能好轉或惡化，這也表明兩種疾病之間存在關聯。臨床病例包括重度POP患者出現BOO症狀，以及隨著POP進展，SUI（Stress Urinary Incontinence，壓力性尿失禁）症狀消失（與之相反的是在POP治療後出現SUI）。
4.7.2 分類
自1996年以來，學界根據盆腔器官脫垂-量化（POP-Q）系統對POP進行分類。關於如何進行POP-Q測量和待測量的9個標準點的詳細資訊，如圖2和圖3所示，我們參考了原始出版物。
陰道分為前壁（膀胱）、後壁（直腸）和頂壁（宮頸或陰道穹窿）。
對9個POP-Q點的位置進行評分後，從0期到4期對每個壁的脫垂進行數值分級，0期為無脫垂，4期為完全外翻（含子宮/陰道穹窿）。POP分期的一個關鍵標誌是處女膜殘跡。POP最低點仍在處女膜上方1 cm處（如陰道）為1期POP。處女膜上方1 cm至下方1 cm（陰道外）之間為2期POP。超過處女膜下1 cm為3期POP。
下圖對比了Baden Walker系統（和其他系統）與POP-Q分期。
圖2：脫垂分類系統*
*經出版商許可複製圖，來自Theofratus JP，et al。。
圖：3：盆腔器官脫垂-量化分期*
*圖經出版商許可複製，來自Bump RC，et al，。女性盆腔器官脫垂和盆底功能障礙術語的標準化。
4.7.3 診斷評價
盆腔器官脫垂是臨床診斷，根據POP-Q系統進行分期。一般而言，處女膜以上的POP最多隻產生輕度症狀。如果臨床症狀和POP-Q分期之間存在差異，建議在站立位進行POP-Q測量，或在當天晚些時候重新評價。磁共振成像評估顯示，仰臥位和站立位的POP分期存在顯著差異。如果存在LUTS或腸功能障礙等伴隨症狀，則應用POP的其他診斷試驗。不建議將成像技術作為POP患者的常規診斷檢查。尿動力學在SUI診斷工作中的作用已在本指南的SUI章節進行了討論。
在尿動力學評價時常透過緩解POP診斷隱匿性SUI，這有助於決定是否應在POP手術時提供額外的抗UI手術，或告知患者POP治療後遺症。
有幾種POP復位方法可用於體格檢查或尿動力學評價。在一項多中心觀察性研究中，比較了5種不同的咳嗽/壓力測試檢測POP女性SUI的能力。在無SUI症狀的女性中，60/205（29。2%）在5次檢測中至少1次檢測時發生壓力性尿失禁。從單項檢測效能來看，無SUI症狀的POP女性隱匿性SUI的檢出率從4。4%（無干預）增加到22%（子宮託緩解POP）。
一項大型隨機試驗納入了無SUI症狀的POP女性，入組患者隨機接受骶骨陰道固定術聯合或不聯合Burch陰道懸吊術。322例2-4期POP女性接受了術前尿動力學檢測，檢測時應用5種盆腔器官脫垂復位方法。未進行脫垂復位時，313例女性中僅12例（3。7%）表現為尿動力學SUI。這一比例在進行不同方法的盆腔器官脫垂復位患者中有不同程度的提高：子宮託（6%，5/88）、手動（16%，19/122）、鑷子（21/98）、拭子（20%，32/158）和窺器（30%，35/118）。另一項大型試驗納入了無SUI症狀的POP女性，隨機接受有或無（假切口）MUS的陰道POP手術。術前，33。5%（111/331）的女性在脫垂復位後的咳嗽負荷試驗中表現為SUI。在172例無SUI的POP女性的觀察性研究中，19%的女性在門診（使用拭子鉗改善POP）診斷為隱匿性SUI，29%的女性在尿動力學評價中診斷為隱匿性SUI。
綜上所述，高達30%無SUI症狀的POP女性在改善POP後出現SUI。學界對最佳復位技術尚未達成共識。
儘管無SUI症狀女性改善POP後SUI的檢出率增加，但其臨床價值仍存在爭議。
一項研究對在尿動力學檢查期間改善POP的女性患者進行了評價。結果顯示，無論是否同時進行陰道懸吊術，改善POP的患者更可能出現SUI（對照組58% vs。 38%［p = 0。04］和Burch組32% vs。 21%［p = 0。19］）。在另一項試驗中，陰道懸吊術組患者在術後3個月時報告UI的比例為29。6%，而假手術組為71。9%（校正OR：0。13）。術前脫垂復位壓力測試陽性的女性在3個月時似乎比測試陰性的女性從陰道懸吊術中受益更多，但在12個月時並非如此。
另一項研究觀察了在術前改善POP後出現SUI卻仍未進行抗UI手術的POP患者。在這種情況下，9%（16/172）的患者發生術後SUI，其中6例（4%）因新發SUI接受手術。有明顯術前SUI的女性發生術後SUI的風險更高：28% vs。 5%（診斷OR：7）。這些發生術後SUI的患者中，只有1例是僅基於尿動力學評價診斷為術前SUI，但所有6例接受新發SUI治療的女性在門診評價時均表現為SUI。
根據兩項試驗的結果，在開發用於評估接受POP手術女性新發SUI風險的模型中，共檢驗了12個術前預測因素。該模型納入了術前脫垂復位試驗出現SUI這一因素，但其並非獨立危險因素。此外，術前POP分期與原發性SUI風險無關。
4.7.3.1 POP女性中SUI檢測的證據和建議總結
證據總結
LE
在門診或UDS期間，約30%的歐洲女患者改善POP後在咳嗽負荷試驗期間出現SUI。
2a
術前POP復位後出現SUI（隱匿性SUI）的女性在POP術後發生SUI的風險很可能增加。
2a
建議
強度等級
對女性患者進行盆腔器官脫垂（POP）復位試驗，以診斷合併隱匿性壓力性尿失禁患者，並向其告知POP手術聯合抗尿失禁手術的利弊。
強
4.7.3.2 POP和LUTS女性（無壓力性尿失禁）的尿動力學
尿動力學在POP合併LUTS（無SUI）女性中的作用尚不清楚。盆腔器官脫垂是一種複雜的疾病，不僅包含陰道的不同隔室，而且表現程度不同。透過尿動力學評估逼尿肌有助於評估術後發生DO的風險，也有助於評估DU所致尿瀦留的風險。一項觀察性研究評估了1，503例POP-Q 3期或以上的患者在POP術後DO的預測因素，結果表明，術前最大尿道閉合壓力60 cm H2O，Qmax < 15 mL/s，最大逼尿肌排尿壓力（Dmax）20 cm H2O和PVR體積200 mL是術後DO的獨立風險因素。
另一項小型觀察性研究（n = 49）評價了POP術前DU（最大流量時逼尿肌壓力10 cm H2O，Qmax 12 mL/s）患者術後的情況。POP手術治癒了47%的女性DU，她們的術後尿動力學結果恢復正常。2019年NICE指南不建議將尿動力學檢查作為POP診斷檢查，除非合併症狀性SUI。
4.7.4 疾病管理
盆腔器官脫垂可採用PFMT （Pelvic Floor Muscle Training，盆底肌肉訓練）、陰道子宮託治療、手術或這些治療的聯合治療。本指南關注女性的LUTS，因此僅列出了泌尿系統症狀治療效果的資料。
4.7.4.1 盆腔臟器脫垂的保守治療
2013年NICE女性尿失禁和盆腔器官脫垂指南於2019年更新了其管理章節，包括完整的證據審查。關於POP保守治療的總體結論是證據質量較低。共有13項隨機對照試驗。7項研究提供了泌尿系統症狀變化的資料。額外檢索確定了4項在POP手術聯合PFMT的RCT，1項比較了PFMT/普拉提聯合治療與改善生活方式的療效。
5項研究比較了PFMT與改善生活方式的療效，1項研究比較了PFMT與PFMT聯合子宮託治療的療效，1項研究比較了PFMT與子宮託治療的療效，5項研究比較了POP手術聯合或不聯合PFMT的療效。
4.7.4.1.1 盆底肌肉訓練與生活方式建議
一項RCT（n = 109）報告，在6個月隨訪時，與僅改善生活方式的對照組相比，PFMT組的ICIQ-UI-SF評分改善更多（與基線PFMT的差異為2。40分，對照組為0。2分，p = 0。002）。然而，必須謹慎看待高於基線2。4分的意義，因為PFMT組的平均基線評分高於對照組（7。4 vs。 5。9，p = 0。05）。同樣，必須注意的是，組間6個月隨訪時的ICIQ-UI-SF絕對值無顯著差異（PFMT 4。8 vs。 對照組5。2）。
來自同一項RCT的兩篇文獻報告了僅改善生活方式與改善生活方式聯合PFMT組患者的3、6和12個月隨訪結果。研究採用了UDI-6和UIQ-7問卷評估泌尿系統症狀。在3個月隨訪時，兩組（生活方式組53例和聯合組56例女性）均報告UDI-6評分顯著改善，而僅改善生活方式組報告的UIQ-7改善更多。組間比較顯示6個月時UDI-6和UIQ-7評分無差異。在12個月隨訪時，大多數女性尋求額外治療（僅改善生活方式組為70%，聯合組為48%，p = 0。05）。繼續接受原治療的患者數量太少，無法得出有力結論。
一項RCT對225例進PFMT治療的POP-Q 1-3期女性和222例僅改善生活方式（對照組）的患者進行了隨訪，並報告了6個月和12個月的隨訪結果。透過是否存在UI、排尿是否需要用力和是否尿不盡（補充ICIQ-SF問卷評分）評估泌尿系統症狀。6個月時，與PFMT組相比，對照組中更多女性報告UI、需要用力排尿和尿不盡，且對照組的ICIQ-SF也顯著較差。然而，在12個月時，兩組間這些專案無顯著差異。必須注意的是，對照組中50%的患者在研究期間接受了額外治療，27%進行PFMT，這可能影響12個月隨訪資料。
另一項RCT報告了414例1-3期POP女性患者的24個月隨訪結果（207例進行PFMT/普拉提聯合治療，207例僅改善生活方式）。使用ICIQ-UI-SF和關於UI和膀胱排空困難的問題評估泌尿系統症狀。24個月時，干預組的ICIQ-UI-SF評分更好（平均差異-0。83，p = 0。008）。然而，兩組間報告UI的女性比例無差異，每週使用的襯墊數量也無差異。
4.7.4.1.2 盆底肌訓練與子宮託盆底肌訓練的比較
一項RCT比較了單獨PFMT與PFMT聯合子宮託治療症狀性POP的結果。在6個月和12個月隨訪時，使用泌尿生殖障礙量表-6（UDI-6）和泌尿影響問卷（UIQ）評估尿路症狀變化。在12個月隨訪時，組間比較沒有差異。在UIQ評價中，子宮託/PFMT組女性較基線有顯著改善，但單純PFMT組無顯著改善。子宮託/PFMT組女性報告新發SUI的比例更高（48% vs。 22%），排尿困難的改善也更多（62。5% vs。 35。5%）。
4.7.4.1.3 盆底肌肉訓練與子宮託訓練
一項RCT隨訪了82名接受子宮託治療的症狀性POP女性患者和80名接受PFMT治療患者。UDI-6作為泌尿系統症狀的結局指標。在ITT和符合方案分析中，隨訪24個月時兩組的UDI評分無顯著差異。
4.7.4.1.4 手術與手術聯合盆底肌肉訓練
一項評估者設盲的RCT比較了伴或不伴額外術前和術後PFMT的POP手術。術後12個月時，兩組的UDI和IIQ評分變化無顯著差異。
另一項RCT報告了57例女性的6個月隨訪（28例手術/29例PFMT）。兩組的UDI-6評分均有統計學顯著改善，但組間無顯著差異。
另一項RCT報告了2 x 2析因設計的結果，其中女性首先隨機接受兩種手術技術治療POP，並額外接受PFMT（n = 188）或不進行PFMT（n = 186），隨訪24個月。用UDI評估泌尿系統症狀。未在聯合或不聯合PFMT兩組間發現顯著差異。另一項相同人群的研究特別報告了SUI，結果顯示兩組間無顯著差異。
最後，在2020年，一項RCT報告了對48例進行監督下PFMT的患者（手術前後）和40例僅接受手術的患者進行的40天和90天隨訪結果。用UDI-6評估泌尿系統症狀。在第40天和第90天，未發現UDI-6評分存在統計學顯著差異。
NICE的POP管理指南提倡將至少16周的監督下PFMT作為症狀性脫垂的初始治療。還應考慮單獨使用子宮託治療或與PFMT聯合使用。這些治療是改善典型的POP症狀，如感覺或看到陰道膨出，而不是LUTS。從泌尿學角度來看，資料不支援保守治療無症狀POP可改善UI或膀胱排空問題。
4.7.4.1.5 盆腔器官脫垂和下尿路症狀保守治療的證據和指南總結
證據總結
LE
在沒有額外子宮託或手術治療的POP患者中，盆底肌肉治療可改善LUTS長達6個月。
2a
如果POP採用子宮託治療或手術干預，PFMT沒有額外獲益。
2a
建議
強度等級
告知不需要陰道子宮託或手術干預的盆腔器官脫垂（POP）女性患者，盆底肌肉治療（PFMT）可能緩解下尿路症狀（LUTS）。
強
子宮託治療或手術干預適用於POP。
強
4.7.4.2 盆腔器官脫垂手術和膀胱過度活動症
僅有少數研究專門闡述了POP手術對OAB症狀的影響。一項對排除了SUI女性患者的12項研究的系統綜述評價了患病人群手術前後的OAB症狀。結果顯示，除一項研究外，所有研究均報告OAB症狀改善。同一作者對505名使用或不使用補片進行POP手術的女性患者進行了前瞻性分析，使用UDI問題評估泌尿系統症狀，並將每種症狀分為輕重兩類。平均隨訪12。7個月。尿頻發生率從36。6%降至14。6%，6。1%新發尿頻。尿急發生率從36。8%降至12。9%，5。0%新發尿急。急迫性UI從21。2%降至6。1%，5。3%新發急迫性UI。
一項觀察性研究在87例接受POP手術的女性中評價了尿頻和尿急，結果顯示75%的患者尿頻得到改善，83%尿急得到改善。POP-Q分期似乎不影響手術對OAB症狀的影響。
另一項觀察性研究（n = 43）評價了後路修復對OAB/DO的影響，結果顯示術後二者改善率均為70-75%。
4.7.4.3 盆腔器官脫垂手術和膀胱出口梗阻
BOO的診斷基於尿動力學評估。盆腔器官脫垂可歸類為解剖BOO，如第4。5。2。2節和第4。5。3。1節所述。
4.7.4.4 盆腔器官脫垂手術和壓力性尿失禁
本節的目的是闡述需要手術治療的POP合併SUI（脫垂復位前或復位後）女性患者的可用選擇，並評估在無SUI的女性中預防性抗UI手術的價值。
一項對10項脫垂手術聯合或不聯合抗尿失禁手術試驗的系統綜述和薈萃分析在2018年發表。此外，一項Cochrane綜述納入了19項評價POP手術後膀胱功能的試驗（n = 2，717），對POP合併SUI女性、POP合併隱匿性SUI女性以及POP女性進行了分析。
4.7.4.4.1 女性壓力性尿失禁患者的陰道盆腔器官脫垂手術
兩項試驗討論了術前診斷為SUI並接受陰道POP手術的患者術後SUI的情況。兩項試驗（n = 185和n = 134）比較了初次POP手術時使用MUS （Midurethral Sling，尿道中段懸吊帶術）與單獨POP手術的療效。術後SUI的RR為0。30，支援POP手術聯合MUS組。這兩項試驗中的一項還比較了初次POP手術和3個月時（如果SUI持續）MUS的療效。在12個月隨訪時，兩組之間在術後UI方面沒有差異（RR：0。41）；但是，44%沒有初始MUS的女性從未需要手術，29%患者始終沒有尿失禁。
4.7.4.4.2 女性壓力性尿失禁的腹盆腔臟器脫垂手術
一項RCT將47例POP合併SUI女性患者隨機分配為骶骨陰道固定術聯合或不聯合Burch陰道懸吊術。與單純骶骨陰道固定術相比，額外的SUI手術未改善術後SUI（RR：1。38）。該結果在5年隨訪期間保持一致。另一項RCT在113例POP合併SUI女性中比較了在骶骨陰道固定術中新增MUS或Burch陰道懸吊術的療效。2年隨訪結果顯示聯合MUS組療效更好，術後SUI的RR為0。54，。
4.7.4.4.3 POP合併隱匿性壓力性尿失禁女性的陰道POP手術
共有5項RCT，總計194名單純陰道POP修復的女性和174名在手術時聯合MUS的女性。隨訪結果顯示聯合MUS組療效更好，術後SUI的RR為0。38。
4.7.4.5 女性陰道盆腔器官脫垂手術
一項在220名女性中比較單純陰道POP手術與聯合MUS治療的RCT發現，單純POP手術的女性中有46/113（40。7%）發生了術後SUI，而聯合MUS治療的女性中有30/107（28。0%）發生了術後SUI（RR：0。69）。
4.7.4.5.1 女性腹部盆腔器官脫垂手術
兩項RCT比較了骶骨陰道固定術聯合（n = 189）或不聯合（n = 190）Burch陰道懸吊術，結局支援聯合Burch陰道懸吊術（新發SUI的RR為0。69）。
4.7.4.6 與盆腔器官脫垂聯合壓力性尿失禁手術相關的不良事件
一項研究彙總了陰道POP手術聯合MUS治療的6項RCT的資料，以評估不良事件。與單獨POP手術相比，聯合治療組術後急迫性UI的發生率較低（28 vs。 42%，RR：0。7），但存在更多的尿不盡。與手術直接相關的不良事件更常見於聯合治療組（28% vs。 15%，RR：1。8），嚴重不良事件也是如此，如膀胱穿孔、尿道損傷、吊帶侵蝕（14% vs。 8%，RR：1。7）。
總之，很難概括使用不同程式治療POP合併UI的試驗結果。聯合治療的術後SUI發生率似乎較低，但術後尿不盡和併發症發生率較高。手術聯合MUS治療的研究通常顯示，與使用其他型別的抗UI技術相比，聯合MUS治療的UI結局差異更顯著。必須考慮的是，儘管POP手術聯合MUS治療後有更多的女性無尿失禁，但仍潛在不良事件，應與潛在獲益進行平衡。
4.7.5 同時患有盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的女性的手術證據和建議總結
證據總結
LE
盆腔器官脫垂和尿失禁女性
POP聯合SUI手術的UI短期治癒率高於單純POP手術。
1a
POP聯合SUI手術與單純POP手術的相對長期獲益，存在相互矛盾的證據。
1a
POP + SUI的聯合手術發生不良事件的風險高於單純POP手術。
1a
盆腔器官脫垂的女性患者
患有盆腔器官脫垂的女性在術後有發生SUI的風險。
1a
聯合預防性抗UI治療可降低術後UI風險，但會增加不良事件風險。
1a
盆腔器官脫垂和患膀胱活動症的女性
有一些低水平不一致的證據表明，手術修復POP可以改善膀胱過度活動症的症狀。
2b
建議患有症狀性或隱匿性壓力性尿失禁(SUI)且需要手術治療的盆腔器官脫垂(POP)的女性
強度等級
只有在充分討論了聯合手術與單獨POP手術的潛在風險和獲益後，才能進行聯合治療。
強
告知女性與單獨POP手術相比，脫垂聯合抗尿失禁手術的不良事件風險增加。
強
對不伴有症狀或隱匿性SUI但需要手術治療的POP的女性的建議
告知女性POP手術後有發生新發SUI的風險。
強
警告女性，與單獨脫垂手術相比，不良事件風險增加可能超過聯合手術的獲益。
強
附錄：
BOO（Bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻）
ICS（International Continence Society， 國際尿控協會）
OAB（Overactive bladder，膀胱過度活動症）
POP （Pelvic Organ Prolapse，盆腔器官脫垂）
PFM （ Pelvic Floor Muscle ， 盆底肌）
SUI（Stress Urinary Incontinence，壓力性尿失禁）
UI（Urinary Incontinence，尿失禁）
PFMT （Pelvic Floor Muscle Training，盆底肌肉訓練）
MUS （Midurethral Sling，尿道中段懸吊帶術）
QoL（Quality of Life， 生活質量）
作者：
劉康（天津醫科大學）
宣告：
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