耳鼻喉醫生提醒！寶寶張嘴睡覺可能是這個病

常見病因及危害

小兒鼾症最常見的病因是扁桃體和腺樣體的肥大導致上呼吸道的狹窄，以及慢性鼻炎、鼻息肉、會厭囊腫、先天性喉喘鳴等，以及一些先天性疾病，如唐氏綜合徵、粘多糖綜合徵。

小兒鼾症會影響孩子睡眠質量，導致孩子生長緩慢、智力發展落後，長期張口呼吸影響兒童的面容，可出現上牙外凸，嘴唇上翹，臉部拉長，眼神呆滯即所謂的“腺樣體面容”。

什麼是腺樣體肥大：

腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體，位於鼻腔後面的鼻咽部，腺樣體和扁桃體一樣，出生後隨著年齡的增長而逐漸長大，2-6 歲時為增殖旺盛的時期，10多歲以後逐漸萎縮。腺樣體肥大系腺樣體因炎症的反覆刺激而發生病理性增生， 從而引起鼻堵、張口呼吸的症狀，尤以夜間加重，出現睡眠打鼾、睡眠不安，患兒常不時翻身，仰臥時更明顯，嚴重時可出現呼吸暫停等。

本病最多見於兒童，常與慢性扁桃體炎，扁桃體肥大合併存在。小兒鼾症對兒童危害巨大，影響主要表現在以下方面： 導致孩子生長停滯兒童夜間睡眠打呼嚕，特別是重度打鼾的話，睡眠經常中斷，夜間得不到很好的休息，白天精神、食慾差，以至攝入的食物熱量不足，久而久之，導致小兒生長停滯，身高、體重均會低於同年的正常小孩。降低孩子的抵抗力兒童打呼嚕體身抵抗力降低，易患慢性呼吸和處在呼吸困難的狀況，可導致雞胸、漏斗胸，甚至肺原性心臟病，個別小兒還表現為眼球突出。

檢查

腺樣體肥大是兒童時期常見的上呼吸道疾病之一，目前臨床上對於腺樣體肥大常用的檢查方式是經口腔間接鼻咽鏡檢查和鼻內鏡檢查。但由於小兒咽腔狹小，咽部刺激重等原因，患兒難於配合，檢查相對困難。

故鼻咽部側位X片可作為首選方法。採用鼻咽部側位投照，攝片時囑患者吸氣，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊。鼻咽部側位X線攝片要求：拍攝鼻咽部側位片一定要在吸氣時曝光，由於吸氣時軟顎位置最低，鼻咽腔前後徑達到最大，此時的鼻咽腔狹窄才為真正狹窄，而呼氣時軟顎抬高會造成鼻咽腔變窄之假象。

X線表現：鼻咽部頂後壁軟組織不同程度增厚，向鼻咽腔突出，呈圓弧形或山丘狀，邊界清晰，鼻咽腔不同程度受壓變窄。

症 狀

1 區域性症狀

“腺樣體面容”：由於長期張口呼吸，致使面骨發育發生障礙，頜骨變長，顎骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。

耳部：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，導致聽力減退和耳鳴。有時會引起化膿性中耳炎。

鼻部：常併發鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等症狀。說話時帶閉塞性鼻音，睡時發出鼾聲，嚴重者出現睡眠呼吸暫停。

咽、喉和下呼吸道症狀：因分泌物向下流並刺激呼吸道粘膜，常引起夜間陣咳，易併發氣管炎。

2 全身症狀

常有全身營養及發育障礙，主要表現為慢性中毒反射性神經症狀，如表情遲鈍、胸悶不安、肺擴張不好，日久致雞胸或扁平胸。夜間呼吸不暢，患者長期處於缺氧狀態，導致患生長髮育障礙，出現注意力不集中，遺尿等現象。

治 療

腺樣體切除術目前是有症狀的腺樣體肥大患兒的一線治療方案，但是腺樣體切除術同樣具有很多潛在的風險和併發症，包括出血、鼻咽狹窄、疼痛、感染以及術後復發等。此外，切除腺樣體是否會影響兒童的免疫功能以及麻醉本身可能存在的風險也都是人們所關心的問題。有學者認為早期切除腺樣體對兒童的免疫功能具有負面影響，因此在手術之前選擇恰當的藥物治療，不僅可以保留具有免疫功能的組織，還可避免腺樣體切除術的併發症。已有大量研究證實過敏性鼻炎與腺樣體肥大關係密切，前者是腺樣體肥大的重要危險因素，早期有效治療過敏性鼻炎，減少過敏原與腺樣體的接觸，可有效減少腺樣體肥大的發生，減小腺樣體肥大的程度。

01 孟魯司特

孟魯司特是一種口服的半胱氨醯白三烯受體拮抗劑，作為哮喘和過敏性鼻炎的炎症成分的預防性治療。有學者在小範圍的臨床試驗中將其用於腺樣體肥大的治療，主要是因為發現在睡眠障礙的兒童扁桃體組織中半朓氨醯白三烯受體表達增加。24例睡眠呼吸障礙患兒接受孟魯司特（6歲以下兒童4mg/天，超過6歲兒童5mg/天）的治療16周，對照組兒童16名診斷標準相同。研究表明，實驗組兒童的腺樣體/鼻咽部的比例明顯降低，而對照組沒有明顯的變化。實驗組呼吸暫停低通氣指數、呼吸暫停指數和睡眠壓力評分明顯改善。在孟魯司特治療哮喘的對照性臨床試驗研究中，6個月～14歲兒童用藥的安全性已經被評估。

02 氣霧性皮質類固醇激素

氣霧性皮質類固醇激素目前是過敏性鼻炎的一線治療方式，可以降低上皮細胞的通透性、提高交感神經的血管緊張度、降低黏液腺對膽鹼刺激的反應性及鼻腔黏膜的高反應性。研究表明，此類鼻噴激素對腺樣體肥大也有治療作用。Goldbart等認為肥大的腺樣體組織內含有豐富的糖皮質激素受體及mRNA，鼻內激素與區域性受體結合可以抑制淋巴細胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部的炎症反應，改變腺樣體表面的菌落狀態，從而使得腺樣體組織縮小。目前常用的氣霧性皮質類固醇激素包括倍氯米松、氟尼縮松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。（一）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松也稱為倍氯米松或丙酸倍氯米松，是一種區域性作用強大而全身生物利用度極低的激素，具有明顯的抗過敏作用。Dermain等應用倍氯米松對20例5～11歲的腺樣體肥大患兒進行治療，根據面板點刺試驗結果½患兒合併過敏性疾病。在為期8周的雙盲、安慰劑做對照的研究中，接受336g/d倍氯米松鼻噴霧劑治療的患兒，4周後鼻塞程度明顯改善；再經過24周168g/d的持續治療後，82％患者的鼻塞症狀得到改善。Criscuoli等研究表明使用2周的倍氯米松鼻噴霧劑（400ug/d）後，45％患者在臨床症狀上有改善。與基線組和生理鹽水組相比，倍氯米松噴霧劑能顯著降低鼻塞指數，而生理鹽水組和治療前相比沒有明顯改善；最初2周使用倍氯米松鼻噴霧劑改善鼻塞指數後再使用生理鹽水，2周後評估患者的鼻塞指數與2周前無顯著改善。Criscuoli等的研究還表明了持續應用倍氯米松的有限性，在開始使用400ug/d的倍氯米松鼻噴霧劑，隨後的24周使用低劑量200g/d，100周後仍有54％的患者需行腺樣體切除術。這意味著儘管在連續使用24周的治療中改善患兒鼻塞及腺樣體體積，2年後腺樣體肥大有可能再發。（ニ）氟尼縮松（ flunisolide）氟尼縮松是地塞米松的衍生物，能抑制支氣管炎症、水腫，緩解支氣管哮喘。在一項評估鼻內應用氟尼縮松治療Ⅲ度或Ⅳ度腺樣體肥大治疔效果的隨機對照單盲平行試驗中，作者指出經過8周的1天2次應用氟尼縮松0。5滴/kg的治療，腺樣體體積明顯縮小。（三）丙酸氟替卡松（ fluticasone propionate，FP）Brouillette等應用丙酸氟替卡松治療25例1～10歲兒童由於腺樣體扁桃體肥大引起的睡眠呼吸障礙，第一週200μg/d，第2~5周100μg/d。經過6周的治療，實驗組13例的混合性/阻塞性呼吸暫停/低通氣指數明顯降低，而安慰劑對照組的12例均增加。實驗組中，SaO2、呼吸動度/覺醒、終末暫停和低通氣也明顯降低。治療組之間，扁桃體大小、腺樣體大小和睡眠呼吸障礙症狀評分沒有明顯改善。隨訪結果表明實驗組接受腺樣體和扁桃體切除術的比例明顯低於對照組（46％：75％）。Scadding等的一項雙盲、安慰劑作對照的研究結果顯示，應用丙酸氟替卡松治療腺樣體肥大患兒可以改善鼻塞症狀，減少反覆感染。手術後對腺樣體和扁桃體組織的分析顯示實驗組腺樣體中的天然T細胞數量增加，而活化T細胞數量減少，但是在扁桃體組織中沒有看到這一現象，提示鼻用激素可以滲入腺樣體，而不能滲入扁桃體。（四）糠酸莫米松（ mometasone furoate）1995年， Cengel等進行了一項隨機對照的前瞻性臨床實驗，將122例3～15歲腺樣體肥大患兒分為實驗組（67例）和對照組（55例），分別接受6周的糠酸莫米松（100ug/d）治療或安慰劑治療。與對照組相比，實驗組患兒的腺樣體體積明顯減小，阻塞的症狀（張口呼吸、打鼾、鼻塞、流涕和呼吸暫停）及中耳炎的症狀明顯改善，而同時伴有過敏性鼻炎的患兒對鼻用激素的治療效果更好。Berlucchi等將60例3～7歲腺樣體肥大患兒隨機分為兩組，糠酸莫米松組【50μg/（d・鼻孔），A組】們和安慰劑組（B組），除外過敏性鼻炎或過敏症患兒。治療40天后，A組中有27例患者完成研究，其中77％（21/27）的患兒腺樣體明顯縮小、鼻塞症狀明顯改善，而B組沒有明顯變化對治療有反應的A組患兒（21例）繼續進行3個月的糠酸莫米松維持治療，或者每月的前2周隔天1次用藥（A1組），或者每月的前2周每天1次用藥（A2組）。3個月後，A2組患兒比A1組患兒的腺樣體縮小得更多，但症狀評分二者之間沒有顯著的差異。作者對這一組患兒隨訪了28個月，12例總體症狀評分和後鼻孔阻塞程度評分明顯改善，未手術；3例症狀評分和後鼻孔阻塞程度評分沒有變化，最終因為耳部疾病進行手術治療；6例自願終止維持治療而行腺樣體切除術/腺樣體和扁桃體切除術。腺樣體肥大與過敏性鼻炎之間的病理生理相關性提示氣霧性皮質類固醇激素在治療腺樣體肥大中的作用。大量的臨床資料證實，鼻用激素能有效緩解腺樣體肥大患兒的鼻塞症狀、減小腺樣體的大小，可以為某些腺樣體肥大的患兒提供了一種新的非手術治療選擇，但是還需要進行大範圍、長期的前瞻性研究來進一步評估鼻用激素在治療腺樣體肥大中的作用。

結 論

兒童腺樣體肥大在耳鼻喉科是較為常見的一種疾病，病情反覆遷延，容易造成併發症。兒童腺樣體肥大的臨床治療方法以手術治療為主，但是手術治療容易引起反覆性的上呼吸道感染症狀，加上小兒的耐受性差，對於手術治療存在恐懼心理，增加了麻醉的風險性，在臨床使用中受到限制。參與人體免疫和生長髮育過程中最重要的物質就是微量元素， 兒童體內缺乏或者過多的微量元素都會對其免疫功能以及生長髮育造成影響，降低了患兒的免疫力。非手術治療方法能夠在保留免疫功能的同時， 在最大限度上減少對患兒的生長髮育造成的影響，成為了臨床治療兒童腺樣體肥大較為理想的治療方法。