根除幽門螺桿菌可降低胃癌風險，但這幾類人群不適合

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並不是所有感染者都適合根除！

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）與慢性胃炎及消化性潰瘍密切相關，世界衛生組織國際癌症研究機構公佈的致癌物清單顯示：Hp屬於Ⅰ類致癌物，可誘發胃癌和淋巴增生性胃淋巴瘤。

我國是Hp感染的高發國家，25％~30％的Hp感染者會出現不同程度的胃腸道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍等，並且Hp感染是我國胃癌的主要病因之一。

那麼，對於高風險人群而言，根除Hp的治療是否可以降低胃癌發生率和致死率呢？

頂級期刊Gastroenterology上發表的一篇研究文章，給出了確定的答案。

圖1 來源文獻截圖

26。5年隨訪，Hp根除作用明顯

這是一項以我國南方胃癌高風險地區去開展的前瞻性、隨機、安慰劑為對照的臨床試驗。

自1994年7月，共招募了1630位無症狀的Hp感染者，這些患者被隨機分組（1：1）接受Hp根除治療的標準三聯療法（20mg奧美拉唑，750mg阿莫西林和克拉維酸鉀以及400mg甲硝唑，均為每日兩次；n=817）或安慰劑（n=813），並隨訪至2020年12月。

主要結局是胃癌的發生率，次要結局是總死亡率和原因特異性的死亡率。

在26。5年隨訪期間，治療組和安慰劑組分別有21位（2。57%）和35位（4。31%）受試者被確診為胃癌。與安慰劑組相比，接受根除Hp治療的受試者胃癌發生風險降低43%（風險比［HR］0。57；95%CI，0。33-0。98）。基線無胃癌癌前病變（HR 0。37；95%CI，0。15-0。95）和無消化不良症狀（HR 0。44；95%CI，0。21-0。94）的受試者根除Hp後胃癌風險降低更為顯著，胃癌發生風險分別降低了63%和56%。

由此可見，根除Hp可能對胃癌高危人群有長期的保護作用，特別是對於還沒有發生癌前病變感染的人群。那麼，所有Hp感染人群都要根除治療嗎？

這幾類人不建議根除治療

今年5月，中華消化雜誌釋出了《第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（非根除治療部分）》（以下簡稱《共識》）。共識中指出Hp根除應遵循“個體化評估和處理”原則，Hp根除的獲益和風險在不同個體之間存在差異，對於感染者應進行個體化評估和處理。

▌ 根除指徵

共識中指出Hp的根除指徵包括以下13條（表1）：

消化性潰瘍（不論是否活動和有無併發症史）；

胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤；

早期胃癌接受內鏡黏膜下剝離術或胃次全切除手術；

有胃癌家族史；

計劃長期服用非甾體抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）；

Hp胃炎；

胃增生性息肉；

Hp相關性消化不良；

長期服用質子泵抑制劑；

不明原因的缺鐵性貧血；

原發免疫性血小板減少症；

維生素B12缺乏；

證實Hp感染（無根除治療抗衡因素）。

表1 共識中Hp感染的根除指徵

▌ 抗衡因素

伴發嚴重疾病者（系統性疾病、惡性腫瘤、精神類疾病、肝/腎/心等重要臟器功能衰竭或更加嚴重的疾病）；

高齡。根除Hp的最佳年齡為18~40歲，高齡是根除Hp的抗衡因素之一，但具體多少年齡目前尚無定論；

兒童。兒童和青少年Hp感染者很少會發生嚴重疾病，14歲以下兒童不作Hp篩查和治療。

值得一提的是，胃癌的發生是一個長週期、多基因參與，多步驟、多環節演變的複雜過程，共識中提出：儘管Hp是胃癌的促發因素，但胃癌的發生是多因素共同作用的結果，僅有約1%的Hp感染者最終會發展成胃癌。

對於那些沒有症狀、無危險因素的Hp感染者，行根除治療後獲益並不明顯。

專家點評

Hp感染雖然常見，但是事實上大部分感染者終生並未出現相關疾病，只有一小部分感染者可能會罹患不同程度的胃腸道疾病。

另一方面，Hp也有“好壞”之分，歐洲馬斯特裡赫特Ⅳ共識中就已提出，Hp根據菌株的毒力可以分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中，Ⅰ型Hp感染者空泡毒素（VacA）和/或細胞毒素相關蛋白（CagA）陽性感染後可出現廣泛的組織炎症，易引發胃炎及潰瘍，不論有無症狀均需要對其進行治療；而Ⅱ型Hp感染者在無症狀時可以不予治療。

另外，大家最關注的是Hp感染是否一定會導致癌變的問題。其實胃癌的演化通常需要經歷一個漫長的程序，是包括Hp感染、環境因素和遺傳因素等共同作用的結果。在中國，Hp感染者患胃癌的終生機率預估約為1。8%，絕大多數人還是安全的。因此，對於有徵兆的患者可以定期胃鏡檢查，早期發現並根據疾病型別及時治療。

特別值得注意的是，對於有嚴重基礎疾病的患者，例如惡性腫瘤、肝腎功能嚴重不全或者器官功能衰竭等，根除Hp的風險可能已經超過對其治療帶來的收益，對此類患者不宜進行根除治療。

如果確定需要根除治療，我國《全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦含鉍劑的四聯方案（PPI＋鉍劑＋2種抗生素）作為主要的根除Hp的經驗性治療方案，療程為10或14d。但治療期間需要關注以下幾點內容：

（1）吸菸與飲酒會影響根除Hp的療效，治療期間應戒菸忌酒。

（2）瞭解患者既往抗菌藥物的應用史，避免重複選擇易導致繼發耐藥的抗菌藥物。青黴素過敏者禁用含阿莫西林的方案，喹諾酮類可導致18歲以下患者軟骨發育異常，18歲以下患者應禁用；甲硝唑可致血細胞減少、神經系統症狀、並可能有致畸作用，哺乳期婦女及妊娠3個月以內的婦女、中樞神經疾病和血液病患者禁用等。

（3）鉍劑可能會引起肝腎損傷，長期及重複使用鉍劑可引起不可逆的椎體外系損傷及腎衰竭，嚴重腎功能不全者、孕婦應禁用。

（4）有條件者或者多次根除失敗的患者建議行CYP2C19基因多型性檢測最佳化PPI治療並可行Hp藥敏檢測，提高根除效率，避免抗生素的濫用與耐藥的產生，減輕患者心理負擔。

最後要說的是：部分Hp菌株固然有害，但盲目濫用檢查與根除治療更是貽害無窮。部分查體機構的不規範操作對造成“Hp過度恐懼症”這一社會現象功不可沒，對此需要保持警惕，更需要有識之士攜手起來，提高全民的科普水平、增強科學意識，一起向未來。探索靶向Hp的精準治療策略也許才是理想的治療選擇，在這方面實現突破已並不遙遠。

專家簡介

曹曉滄教授

天津醫科大學總醫院消化內科主任醫師，教授，天津醫科大學碩士生導師，北京協和醫學院清華大學醫學部博士，美國德克薩斯州立大學醫學院博士後，法國里爾大學醫學院博士後訪問學者。

中華醫學會消化學分會炎症性腸病學組消化內鏡委員會委員，中華醫學會行為醫學分會青年委員會副主任委員，中華醫學會消化學分會臨床流行病學協作組委員， 中國醫學裝備協會消化病學分會委員會炎症性腸病學組委員，中國醫師協會肛腸醫師分會炎性腸病專業委員會肛腸疑難病專業委員會委員，中國中西醫結合學會消化內鏡學專業委員會炎症性腸病專家委員會委員，北京醫學獎勵基金會炎症性腸病專家委員會委員，吳階平醫學基金會炎症性腸病聯盟常委腸道微生態專業委員會常委，中國生物醫學工程學會幹細胞工程技術分會委員會常委，天津市醫學會消化學分會炎症性腸病學組副主任委員

研究方向：炎症性腸病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物療法以及細胞療法，特別緻力於間充質幹細胞移植的臨床應用研究。研究成果曾獲美國消化學年會、歐盟消化學年會等國際會議獎勵，在SCI刊物及中華系列雜誌上發表過數十篇論文。

謝棟

天津醫科大學總醫院臨床藥師，國家臨床藥師培訓基地消化內科專業帶教臨床藥師，美國藥師協會（APhA）認證MTM藥師。

參考文獻：

［1］黃翠香，陳曦，包鬱，等。幽門螺旋桿菌與胃腸及胃腸外疾病關係的研究進展［J］。重慶醫學：1-8。

［2］Yan Lingjun，Chen Ying，Chen Fa，et al。Effect of Helicobacter pylori Eradication on Gastric Cancer Prevention：Updated Report from a Randomized Controlled Trial with 26。5 Years of Follow-up［J］。Gastroenterology，2022（163）：154-162。

［3］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組。第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（非根除治療部分）［J］。中華消化雜誌，2022，42（5）：289-303。

［4］麥日耶木姑麗·艾山，陳志芬。根除幽門螺桿菌在預防胃癌中的臨床意義［J］。武漢大學學報：醫學版，2020，41（1）：65-69。

［5］王伯軍。幽門螺桿菌根除治療的抗衡因素及爭論焦點［J］。醫師線上，2020，10（13）：32-33。

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本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：MSHK

本文稽核：天津醫科大學總醫院消化內科主任醫師 曹曉滄、天津醫科大學總醫院臨床藥師 謝棟

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