急性腦梗死：血管開通後為何會“無效再通”？

原創 醫學界會議記錄組 醫學界神經病學頻道 收錄於合集 #第十五屆東吳神經疾病論壇 1個

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大血管再通≠組織再灌注，組織再灌注≠良好預後。

無效再通（futile recanalization，FR）定義為血管再通治療成功後仍發生的不良預後，3個月的改良Rankin評分（Modified Rankin Scale，mRS）＞2分。我國的真實世界的急危重缺血性卒中血管再通治療後監測與管理的佇列研究（RESCUE-RE研究）結果顯示，無效再通的比例可高達49%。

2022年6月17日，在第15屆東吳神經疾病論壇，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的劉麗萍教授，為我們帶來了關於《急性缺血性卒中血管開通後“無效再通”機制及管理》的精彩講座，涵蓋急性腦梗死再灌注治療質量改進、無效再通概念、無效再通的預測因素和RESCUE-RE研究結果等方面，一起來學習吧~

重視急性腦梗死再灌注治療質量改進

急性腦梗死血管開通一直都是大家倍受關注的方向，從去年開始也得到了國家衛健委醫療質量安全改進目標的關注，其中急性腦梗死再灌注治療質量改進國家行動將“提高急性腦梗死再灌注治療率”作為專項核心工作內容。

對於急性腦梗死，再灌注治療的指標改進可能是目前操作性最強、最有條件實現，也是亟待解決的問題之一。

急性腦梗死再灌注治療質量改進總體目標是提高急性腦梗死再灌注治療率，持續改進醫療服務質量，顯著規範血管內質量操作。

圖1：急性腦梗死再灌注治療質量改進總體目標（圖源於劉麗萍教授授課PPT）

在再灌注治療質量評價指標方面，血管內治療術後90天良好神經功能預後率及腦梗死患者行血管內治療術後住院期間死亡死亡率，這兩方面是我們要觀察和重點關注的考核指標。

圖2：再灌注治療質量評價指標（圖源於劉麗萍教授授課PPT）

多項卒中血管內治療試驗再灌注療效評價（HERMES）研究提出，儘管血管開通良好，仍有1/3患者不能從治療中獲益，也就是“無效再通”。無效再通定義為血管再通治療成功（mTICI＞2b/3）後仍發生的不良預後（3月mRS＞2分）。

我國的真實世界研究RESCUE-RE結果顯示，無效再通的比例達49%。大血管再通≠組織再灌注，組織再灌注≠良好預後。目前機制尚不明確，可能與側支迴圈差、無複流現象、小血管再閉塞相關。

無效再通的預測因素？

在臨床基線資訊方面，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的繆中榮教授團隊的ANGEL-ACT研究結果顯示，高齡、基線NIHSS評分增高、再通時間延長、全麻、高血壓病史與血管內治療（EVT）術後無效再通相關。

在炎症方面，在一項研究中發現，白介素-6水平的升高與EVT術後無效再通有明顯的相關性，透過不同時間點的研究發現，24小時時白介素-6水平具有最好的預測價值。

在影像篩選方式的差異方面，BEYOND-SWIFT登記研究共納入2011例患者，相比於MRI作為EVT影像篩選方法，基於CT的篩選方法有更高的無效再通發生率。另外，儘管採用MRI作為篩選方法平均增加院內延誤30min，但明顯提高患者預後，可降低死亡率。

在腦結構方面，在一項納入295例前迴圈大血管EVT患者的回顧性分析發現，49%的患者發生無效再通，基線影像腦萎縮評分GCA評分增高與血管內治療後無效再通發生明顯相關，基線NIHSS評分等其他基線指標也與無效再通獨立相關。

在基於多模CT的ASPECT評分量表方面，基於CTA原始影象的ASPECT評分≤5分，基於CBV的ASPECT評分≤6分，以及不良側支迴圈是EVT術後無效再通的獨立預測因素。基於上述三項指標構建的評分系統可對於無效再通的發生進行預測。

RESCUE-RE研究結果

劉麗萍教授團隊發表的RESCUE-RE研究探索了新的關於無效再通的預測因素。

圖3：圖源於文獻1

腦皮層微梗死（Cortical microinfarcts，CMI）是位於腦皮層的微小慢性缺血性病灶，可造成腦結構損傷和功能障礙，常見於腦血管性損害和認知功能障礙人群。儘管作為腦小血管病的一種型別，但越來越多的研究發現其與顱內外動脈狹窄等大血管病變、心臟疾病相關。

劉麗萍教授團隊的RESCUE-RE研究結果提示，CMI與急性缺血性卒中血管內治療90天的不良功能結局相關，這種關聯可能是數量依賴性的。

圖4：RESCUE-RE研究結果（圖源於文獻1）

腔內血栓（Intraluminal thrombus，ILT）是急性缺血性卒中患者中少見的一種影像學標誌，在CTA的檢出率約為1。6%~3。2%。一般由動脈粥樣硬化相關的動脈狹窄或栓塞所致。聯合抗栓治療下，伴有ILT的AIS患者臨床結局更好。

圖5：RESCUE-RE研究結果（圖源於文獻1）

EVT中血壓管理與預後的關係

劉麗萍教授在授課中指出，在納入9項研究的META分析結果顯示，平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）≤70~80mmHg或MAP下降10%~40%，和不良預後相關。圍手術期收縮壓控制在140~180mmHg不影響預後。

此外，劉麗萍教授指出，EVT成功再通後，較差側支迴圈狀態患者的術後24小時高血壓和血壓變異性與90天的不良預後相關。

下一步研究方向？

未來血管再通治療的研究方向有哪些？影像學分析能提供哪些幫忙？資料庫聯合分析是否能明確最佳干預措施？對此，劉麗萍教授認為增強側支是可能的干預策略之一，開放側支迴圈是改善腦血流，保護神經元的重要途徑。

此外，劉麗萍教授指出，可以透過篩選適宜人群、提高良好再灌注率、避免無複流現象、改善側支迴圈、預防併發症的方向提升缺血性腦卒中患者的再灌注治療獲益。

總結：

1。急性缺血性腦卒中血管再通治療仍是最有效的治療方面。

2。急性期管理仍存在很多問題（流程改進、術後管理、影響特徵），需要更多的臨床研究證據。

3。遵循個體化管理原則，發揮多學科管理模式的優勢。

精彩的講座內容到這裡就結束了，諸位同道有何感想？歡迎評論區留言討論~

專家簡介

劉麗萍 教授

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心 教授、博士研究生導師、神經重症醫學科主任

主要研究方向：腦血管病急救及神經危重症

擔任：中國卒中學會重症腦血管病分會主任委員、國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會重症腦血管病專業委員會副主任委員、美國神經危重症學會（NCS）專家委員會委員（FNCS）、世界卒中組織及歐洲卒中組織（ESO）委員會委員、中華國際醫學交流基金會理事、中華醫學會神經病學分會神經重症專業委員會委員等職務。

中國卒中學會官方英文雜誌Stroke and Vascular Neurology主要創辦人之一，目前擔任STROKE雜誌主編助理及多本國際雜誌的編委（JNNP、Neuroepidemiology、JOS、EJS）。

牽頭30餘部專業領域指南及共識的編寫；目前承擔多項國家科技部、國自然基金委、教育部、北京市科委的科研專案；發表SCI論文百餘篇，多次應邀國際會議做大會報告，成為本領域內國際知名專家，具備較高的國際學術地位。

參考來源：

［1］ Wei Y ， Pu Y ， Pan Y ， et al。 Cortical Microinfarcts Associated With Worse Outcomes in Patients With Acute Ischemic Stroke Receiving Endovascular Treatment［J］。 Stroke， 2020， 51（9）。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文作者：醫學界會議記錄組

本文稽核：劉麗萍教授 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

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原標題：《急性腦梗死：血管開通後為何會“無效再通”？劉麗萍教授經驗大分享》