“經方六重境”之病理改變

一、當升不升

如前所述，氣在人體背部當升，因內臟皆繫於背，內臟本身正常位置的維持，功能活動的正常均依賴於背部能量的向上執行。同時腦部需要的大量營養物質、背部的散熱，也要依靠氣機的向上、向外執行。當背部向上、向外的執行受阻，根據阻遏熵增的原理，就會出現發熱惡寒、頭項強痛等表現。或者，由於彈性自適應系統的功能衰退，導致向上向外的功能減弱，則會出現內臟的鬆弛、下垂、此時，在上會出現胸悶、氣緊、頭暈，在中會出現腹脹、噯氣，在下則會出現便秘、小便不暢等。臨床中，以黃芪建中湯、升陷湯治療胸憋、氣短，以補中益氣湯治療內臟下垂，便秘、小便不通，均屬此例。

二、當降不降

人體之內部，因屬消化道、泌尿道所主，故均主於降，腹主動脈向下執行，也導致其周圍筋膜運動均以向下為主。前降後升，暗合道家任脈降、督脈升之小周天迴圈。

當降不降者，在經方體系中有一個特有的概念，叫氣上衝。此氣上衝，幾乎可以涵蓋經方運用的各個方面，特別要引起重視。

氣上衝的表現，可以表現為一般意義上的表證，如發熱，汗出，惡寒，頭項強痛，嘔逆，或鼻鳴乾嘔，喘等。也可表現為氣上衝胸，心下悸，頭眩，身膶動，等典型的上衝反應，還可表現為不寐、心煩等情志異常。對於氣上衝的治療，沒有固定的方法，要根據發病的原因，採取針對性的方法。如表證的氣上衝，當使用麻黃湯、桂枝湯等解表法，表解則衝逆自降。對於氣上衝心等表現的氣上衝，平衝降逆是治療大法，桂枝是主藥，但要根據病因分別處理。如果是發汗太過，導致的激發太過，引動衝氣上逆，表現為心下急迫，欲得按者，要使用桂枝甘草湯，一方面用桂枝降衝氣，一方面用甘草緩急迫。如果是伴有煩躁，腹診胸腹動甚的，要用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，用龍骨牡蠣重鎮安神治煩躁的同時，解決胸腹動的問題。如果是引動水飲上逆，心下悸，或臍下悸，要用苓桂劑，如苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯或茯苓甘草湯。還有一種情況是脅下水邪凝聚，表現為脅下滿微結，影響到心而表現為心下悸的，要用柴胡桂枝幹薑湯。還有一種是腹部有水血凝聚的症積，導致腹主動脈下行阻遏，反應性地引起心下搏動增強而表現為心下悸的，則以攻積為主，積去則心悸自寧，不寐、煩躁也就隨之而愈了。具體應用上，如果複診臍部搏動增強，搏動周圍呈塊狀堅硬，隨搏動起伏，或有壓痛，伴心悸不寐煩躁者，這是桂枝茯苓丸證。如果臍下有壓痛，這是大黃牡丹湯證。如果臍上有塊隨主動脈搏動且堅硬者，這是桃核承氣湯證。如果出血性疾病伴腹部搏動感強烈，心悸不寐，這是黃土湯證。如果手足心燒，不寐，這是三物黃芩湯證，一般合用柴胡桂枝幹薑湯。臍下有壓痛，小便利，不伴有搏動的，可以用下瘀血湯或抵擋湯。如果尿血便血，小便不利，臍下或臍周有小塊壓痛的，是豬苓湯證。月經崩漏，臍周臍下有壓痛，但腹軟，小便利，是芎歸膠艾湯證。

但需要注意的是，腹部瘀血證，上述方劑指徵往往不一定能截然分開，也非機械地一一對應，只要攻下瘀血，使用桂枝降逆，芒硝軟堅，茯苓去水，水蛭、遮蟲去幹血，地黃治煩熱，根據病情輕重加減應用，一般就能取得療效。

如果是水塊，一般是表現為上腹部、臍下部飽滿，按之不硬但似有物，推之則散，典型的皮下能發出沙沙聲，或指下有按未裝滿的砂袋子的感覺。這種情況在上腹部，一般用小青龍湯或苓甘五味姜辛湯，苓桂術甘湯。如果比上述稍硬，邊如旋杯者，用枳術湯或桂甘草棗黃辛附湯。如果有水塊，按之涼者，用真武湯，臍下涼且感覺不敏感，不仁用腎氣丸。

水邪日久，與筋膜系統互相凝結，表現為掣痛者，要用含有甘遂的方劑。所謂掣痛，就是筋膜抽扯疼痛，自覺有牽扯感，或體位移動牽扯後疼痛加劇，或疼痛集中在一點。此時，必須用甘遂製劑方有效果。這樣的方劑有十棗湯、十棗丸、大陷胸湯、大陷胸丸，甘遂半夏湯、大黃甘遂湯、控涎丹等。尤其是控涎丹，治療抽掣疼痛尤其有效。

用芒硝的指徵是積塊堅硬，按之不移，無論水、血，食積，符合此特徵就可

使用。

氣上衝表現在胸中者，診斷比較困難，因胸中有肋骨阻擋，直接觸控主動脈搏動不如腹診方便。但也有一定的線索可供判斷。如果病人心煩明顯，可以判斷有氣上衝，此時要按雙側鎖骨下窩，一直到腋前線，壓力不能過大，如果能觸及到類似脈搏跳動，可以判斷為胸上有動，是柴胡桂枝幹薑湯類方劑的使用指徵之一。此外，要觸控膻中附近，如果有輕微的搏動，悸動，也屬於氣上衝，等同於心煩。如果此部位觸控之覺熱，也屬於心煩，是黃連、梔子類藥物的使用指徵。梔子豉湯心下按之軟，必須伴有此徵，同時手心摸之不涼而溫熱，方可使用。此外，虛裡部位，即心尖搏動處，如果搏動明顯，也是心煩的指徵。

胸部如果有壓痛，一般是大、小陷胸湯證。如果壓時區域性不痛，而整個胸中發悶，可以是瓜蔞薤白桂枝類方證。如果按胸部而咽喉急迫，或按腹部胸中急迫，是甘草證。

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