一例感染性休克患者的麻醉處理

感染性休克也稱敗血症性休克或中毒性休克，是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微迴圈障礙狀態。感染性休克患者的病理生理變化大，重要器官的損害和代謝紊亂極其複雜，產生感染性休克的病變又不易徹底清除，給術中的麻醉處理帶來很大困難，圍術期正確的處理是良好愈後的關鍵。今日，給大家帶來一例感染性休克患者的麻醉處理，希望能夠給大家帶來幫助。

講者：林育南

單位：廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科

病例摘要

患者男，54歲，173 cm，52 kg。主訴∶直腸癌綜合治療後1年半，腹脹、嘔吐、便秘1月餘。

術前診斷：腸梗阻；竇性心動過速；懷疑感染性休克。

擬行手術∶剖腹探查術。

既往史：2017年9月至12月在外院行化療，2018年1月腹腔鏡下直腸癌根治術+迴腸末端雙腔造口，2018年5月行迴腸造口關閉術。

麻醉前訪視情況

體格檢查：患者神志清醒，對答如流，慢性病容，消瘦。

體溫（T）39。4 °C，脈搏（P）152次/分，呼吸（R）26次/分，血壓（BP）88/58 mmHg ， 血氧飽和度（SpO2）94%。

雙肺呼吸音清，未聞及幹、溼性囉音及胸膜摩擦音。全腹膨隆明顯，面板緊張，腹部少許壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫，神經系統查體未見異常。

術前檢查

心電圖（ECG）：竇性心動過速，V5-V6 r波上升不良。

胸片：左肺上葉前段，下葉外基底段輕度炎症。左側胸腔少量積液。

腹部平片：右中上腹見液氣平面，左上腹腸管擴張明顯。

腹部CT∶腹部腸管擴張，腹腔大量積液。

術前動脈血氣分析

迴圈情況

感染性休克診斷標準：膿毒症患者經充分容量復甦後仍存在持續性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 mmol/L。

麻醉經過和麻醉用藥

17：55

芬太尼0。1 mg i。v。

17：58

順阿曲庫銨2 mg i。v。

依託咪脂8 mg i。v。

17：59

順阿曲庫銨10 mg i。v。

18：05

去甲腎上腺素5 μg i。v。

18：08

去甲腎上腺素5 μg i。v。

18：10

去甲腎上腺素5 μg i。v。

18：13

去甲腎上腺素10 μg i。v。

18：15

去甲腎上腺素10 μg i。v。

18：50

順阿曲庫銨4 mg i。v。

19：21

依託咪脂4 mg i。v。

19：55

順阿曲庫銨4 mg i。v。

20：03

葡萄糖酸鈣2 g ivgtt

20：11

芬太尼0。05 mg i。v。

20：57

芬太尼0。05 mg i。v。

21：04

葡萄糖酸鈣2 g ivgtt

21：08

順阿曲庫銨4 mg i。v。

21：13

去甲腎上腺素10 μg i。v。

21：47

順阿曲庫銨4 mg i。v。

監測中心靜脈壓（CVP），T 39 ℃，腦電雙頻指數（BIS）40~60，吸入七氟烷0。5%~1。0%，給予瑞芬太尼0。5~2。0 μg/（kg·min），去甲腎上激素0。5~2。5 μg/（kg·min），腎上激素0。04~0。10 μg/（kg·min）。

術中血壓情況及液體治療：進行擴容治療，給予患者甲強龍，糾酸，再給予抗生素，心率維持130~160次/分，血壓維持90~110 mmHg。

術後處理

術後患者情況

術後第1天

患者鎮靜狀態，氣管插管接呼吸機機械通氣，給予去甲腎上腺2。0 μg/（kg·min），心電監護示HR 150次/分，R 14次/分，BP 90/56 mmHg，SpO2 100%。呼吸機模式同步間歇指令通氣，呼吸頻率12次/分，液氣量520 ml，氧濃度45%，T 37。2 ℃，雙側瞳孔等大等圓，直徑2。5 mm，對光反射靈敏，兩肺叩診清音，聽診未聞及明顯乾溼性囉音，心音有力。HR 150次/分，心律整齊，聽診無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，手術切口敷料乾燥，無滲血滲液，引渡管通暢，引流出血性液體，量多。尿管通暢，引流出淡黃色尿液。四肢乾燥、溫暖，昨日9 h入量2600 ml，其中晶體1900 ml，膠體700 ml，飲食0 ml，尿量 1400ml，引流200 ml。

今早複查血氣分析：pH 7。324，血二氧化碳分壓（PCO2）40。3 mmHg，鹼剩餘（BE）-5。2 mmol/L，K+ 4。73 mmol/L，Na+ 141。3 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Ca2+ 1。30 mmol/L，空腹血糖（Glu）12。5 mmol/L，血乳酸（Lac）9。89 mmol/L，輔助檢查∶白細胞計數1。22×109/L，紅細胞計數3。88×1012/L，血紅蛋白114。40 g/L，淋巴細胞百分比0。033，中性粒細胞百分比0。906，肝功能：間接膽紅素1。30 μmol/L，總蛋白24。8 g/L，白蛋白15。3 g/L，谷氨醯轉肽酶4。0 U/L。腎功能：尿素9。56 g/L，肌酐147 μmol/L，尿酸162 μmol/L，碳酸氫根20。0 mmol/L，降鈣素原>100。000 ng/ml（參考範圍健康人0。00~0。05），在排除其他已知病因的情況可以確診為全身感染，重度膿毒症或膿毒症休克。

患者小腸切除術後，術中因腸梗阻並破裂，感染嚴重，血壓仍較低，繼續用去甲腎上激素控制血壓。昨日，患者最高體溫38 ℃，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉+左氧氟沙星+奧硝唑抗感染治療後，注意監測體溫。患者白蛋白較低，給予輸人血白蛋白等對症處理，繼續給予生長抑素術後輔助、補充血容量等對症支援治療，密切關注病情變化。

術後第2天

患者鎮靜狀態，氣管插管接呼吸機機械通氣。給予去甲腎上腺素2。0 μg/（kg·min），多巴胺8。0 μg/（kg·min），心電監護示HR 132次/分，R 15次/分，BP 83/52 mmHg，SpO2 100%。呼吸機模式同步間歇指令通氣，呼吸頻率12次/分，液氣量520 ml，氧濃度45%，T 38。0 ℃，雙側瞳孔等大等圓，直徑2。5 mm，對光反射靈敏，兩肺叩診清音，聽診未聞及明顯乾溼性囉音，心音有力。HR 150次/分，心律整齊，聽診無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，手術切口敷料乾燥，無滲血滲液，引渡管通暢，引流出血性液體，量多。尿管通暢，引流出淡黃色尿液。四肢乾燥溫暖，昨日24 h入量4815 ml，其中晶體2890 ml，膠體1925 ml，飲食0 ml，尿量 1000ml，引流量200 ml。

今早複查血氣分析：pH 7。36，PCO2 43 mmHg，鹼剩餘（BE）-1。0 mmol/L，K+ 5。27 mmol/L，Na+ 136 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Ca2+ 1。02 mmol/L，Glu 8。0 mmol/L，Lac 8。29 mmol/L，輔助檢查∶白細胞計數6。15×109/L，紅細胞計數3。47×1012/L，血紅蛋白120。3 g/L，中性粒細胞百分比0。726，總膽紅素27。40 μmol/L，直接膽紅素8。60 μmol/L，間接膽紅素18。80μmol/L，尿素20。18 g/L，肌酐282 μmol/L，尿酸187 μmol/L，碳酸氫根20。4 mmol/L。

患者多器官功能衰竭，病情危重，現需要大劑量血管活性藥物維持血壓，呼吸機輔助呼吸，予以靜脈營養、抗感染等對症支援治療，將病情及治療方案詳細告知患者家屬後，家屬表示對患者病情充分了解並理解醫師告知的全部內容，但要求只予以血管活性藥物、呼吸機輔助呼吸、靜脈營養支援、鎮靜止痛藥治療，拒絕使用抗生素、血製品、增強免疫力藥物、血液透析以及必要時電索顫、心勢復甦等治療措施。

患者轉歸：術後患者在ICU按感染性休克繼續監護治療，但效果不佳，術後48 h患者多器官功能障礙綜合徵（MODS）死亡。

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