國醫大師思想薈萃——李輔仁教授

李輔仁

（1919。6-），男，漢族。首屆國醫大師，衛生部北京醫院中醫科主任醫師、教授，中央保健委員會保健顧問。

*京城御醫、安老扶康*

∎中國近代四大名醫施今墨的嫡傳弟子；

∎他長期負責黨和國家領導人的醫療保健，總結了獨特的診治老年頑症的規律，屢起沉痾，被稱讚“用藥得當，可以通神”。

學術思想：

一、顧護正氣，攻老年病

李老認為，人體的衰老是一個必然過程，盛極始衰是無法抗拒的自然規律。因此老年人的生理特點就是正氣漸衰，維持生命活動的各種物質與功能都在全面衰退，五臟功能日益低下，生命狀態處於較低水平的、很不穩定的平衡中，同時高度強調了腎與衰老和常見老年疾病的密切關係。

顧護正氣，留人而後治病，是李老診治疾病的特點。他強調治療老年病，用藥補勿過偏，攻勿過猛，用藥要平和。老年人正氣虧乏，五臟俱虛，故時刻注意顧護正氣，即使要攻邪，也要兼顧攻補兼施。李輔仁較少使用龍膽草、黃連、梔子、大黃、附子、川烏、草烏、細辛、乳香、沒藥、地龍、全蠍等過於苦寒辛熱或腥臭礙胃、損肝傷腎之品，既使使用也必是中病即止，或同時佐以和胃解毒藥物，以防發生毒副反應。對於大苦大寒、大辛大熱、峻猛攻伐及有毒之品，如麻黃、蘆薈、芒硝、木通、二醜、大戟、甘遂和蟲類藥，則根本不用，恐老年人難以承受而發生各種嚴重的毒副反應。李輔仁在搶救危重症時，尤重扶助正氣，固本培元。臨證時獨參湯、生脈飲、十全大補湯是李老常選的方劑。

李老臨證中還特別注意固腎和脾胃。他經常詢問患者食慾如何、排便是否正常、有無腰腿痠痛、行動坐臥是否便捷等，以瞭解腎和脾胃的狀況。他治療時常加入和胃健脾、補腎填精之品。

李老用藥善用甘寒。他臨證時大苦大寒之品使用不多，轉而多以甘寒之品替代。他告誡後學：一是患者多為老年人，對藥物的耐受力極差，不宜使用過於苦寒之品；二是患者多為北京居民，北京氣候乾燥，患燥熱者多。甘寒藥物可清熱潤燥、養陰生津，最為適用，而苦寒之劑卻有截陰之弊，過用恐加重症狀；三是苦寒藥物口感差，影響患者的依從性，甘寒之品卻無此缺點。

二、相容幷蓄，中西合璧

李老反對門戶之見，主張中西醫精誠團結，取長補短，在醫療實踐中發揮中醫優勢。他力倡辨證與辨病相結合。他認為中西醫結合之關鍵，在於辨證與辨病相結合，而不在於理論體系之爭鳴。醫生治病辨證的關鍵不在大同，而在小異。他主張，臨床上要抓住主證、斷然處方。對於疑難重證，要有“藥到而立起沉痾”的膽識，對“經方與時方”要靈活化裁運用，在制方用藥上要做到不求標奇立異，唯療效必須出奇制勝。

李老竭力倡導當今為醫者不可各執一端或固守門戶之見，而應在臨床實踐中整體的、辯證的、發展的認識人體與疾病，不斷學習、吸收各醫家的學術觀點與診療經驗，博採眾家之長，因人、因地、因時治宜，辨證論治，治病求本，方能永遠立於不敗之地。而且，精誠團結，通力合作，取長補短，才能樹立良好的中醫形象，保證中醫事業的蓬勃發展。

他認為當今的時代是中醫學與現代醫學並存的時代，中醫學不僅不再是“獨此一家”，甚至有被異化、被取代的危險。中醫同道及廣大患者自然知曉中醫學的獨特魅力，但是不能否認現代醫學以其嚴謹的邏輯、直觀的形態表述、快捷的療效等優勢佔據了醫學的主流地位。在這樣的大背景下，中醫工作者就不能僅僅著眼於自己內部的交流與學習，而應儘可能多地學習和掌握現代醫學知識，擴大知識面，不斷吸取現代醫學、科學的養分，將他人之長為我所用，不斷髮展與完善自己。

三、用藥平實無奇，實則療效顯著

李老臨證時非常注重遣方用藥的安全、有效與經濟，他認為臨床療效不好，除醫療水平之外，一個不容忽視的原因就是患者用藥的依從性問題，尤其是在慢性疾病的治療過程中。中藥湯劑具有容易吸收、起效迅速、極具個體化、療效肯定的特點，可隨證靈活加減，特別能適應辨證論治的原則，而且各味藥物之間相互促進、相互制約，使療效增強，毒副作用減少，各味藥物的功用得到了充分發揮。但中藥湯劑也具有體積大、製備繁複、不便攜帶與儲存、口感差等弊端，嚴重影響了它的依從性，很大程度上限制了其在臨床中的運用，制約了中醫藥辨證論治、注重個體化理論的發展。為了儘量規避這些不足，李老逐步摸索出了一套方法，注重湯劑依從性的指導思想具體總結為“簡、便、廉、驗”的湯劑用藥原則。

1.簡。所謂“簡”即簡單，即抓取簡單、製備簡單。

從以上的統計結果可以看出李老用藥多為人們熟知的常用藥：黃芪、茯苓、枸杞、丹參、川芎、天麻、蘇梗、銀花等，毫無怪癖生澀之處，隨處皆可配到。他從不使用地方藥、稀缺藥，處方書寫也力求正規清晰，更不會以鮮為人知的別名來故弄玄虛，以免患者或家屬遍尋不著，從而難以依從醫囑，延誤治療。 對於湯劑的製備，李老認為應儘量選取利於煎煮、不易沉底糊鍋、容易澄清的藥物，若難以避免，則注意用量用法，並詳告病人或家屬煎煮方法，以減少煎煮麻煩。

2.便。所謂“便”即便於服用、便於吸收。

（1）處方時應考慮到湯劑的觀感、口感，使之利於患者服用。許多蟲類藥物，如蜈蚣、蟄蟲、九香蟲等，外觀醜陋、令人生厭，而且煎煮後氣味腥臭，難以下嚥。李老認此類藥物對感官的惡性刺激， 會令許多患者避之猶恐不及，很難遵從醫囑按時服藥，處方時應杜絕使用。另有一些藥物，如苦參、膽草、川楝子等，味極苦，口感很差，病人往往不願接受，若能避免當儘量不用，而用其他藥物替代，或加入適量甘草調劑口味、改善口感。（2）注意減輕服用湯劑後的毒副反應，提高湯劑依從性。如果患者服藥後胃腸反應太大，或不易吸收，甚至影響了正常飲食，為其帶來了額外的痛苦，病人必然拒絕服用。因此，李老處方中皆為黨參、黃芪、茯苓、白朮、枸杞、天麻、葛根、豬苓、銀花、丹參、川芎等性味平和、口感觀感均宜、無明顯毒副作用之品，患者依從性很好。他很少使用或不用金石類及可致嘔惡的藥物，如青礞石、制乳沒、制膽星、紫河車等，若無法避免則必加和胃降逆之品，如竹茹、木香、砂仁、焦神曲等，以佐制其不良反應，這在前面的統計中也有所體現。此外，中草藥中有一些可損害肝腎功能的有毒藥物，如關木通、馬兜鈴、硃砂等，病人服用後短期內可能並無明顯不適，但長期服用則會帶來某些不可逆的損傷，尤其對於老年人或肝腎功能差者，甚至可危及生命。李老處方中是堅決禁用此類藥物的。（3）藥性皆偏，當補勿過偏，攻勿過猛。峻補之品多性燥力猛，易壅塞氣機，昇陽助火，副作用大。許多慢性病患者，尤其是老年患者，病程長，病機複雜，寒熱虛實多糾纏不清，補益扶正當循序漸進以緩圖之，為求速效而峻補，往往會導致新的陰陽不平衡，甚至危及生命。而虎狼之藥攻伐猛烈，易劫奪氣血，敗壞脾胃，損傷肝腎，令邪雖去而正大傷，甚至邪未去而正已傷，縱然求之心切，反與初衷背道而馳，因此前人才有攻邪衰其大半的訓誡。無論峻補或猛攻，其治療過程中的損傷都是病人難以接受的，會直接影響藥物的依從性。所以李老根本不用鹿茸、鹿鞭、海狗腎、生麻黃、甘遂、大戟、芫花、二醜等藥，基本不用紅參、川草烏、生大黃、三稜、莪術等，若用必配伍其他藥物，以和胃、解毒、滋陰、潛鎮、收斂等，使升中有降，補中有瀉，塞通配合，開闔有度，扶正而不留邪，祛邪而不傷正。

3.廉。所謂“廉”即費用低廉。

醫療費用太高常常成為患者遵從醫囑的障礙，降低醫療費用應該是醫者時刻注意的問題。許多人以為貴藥即是好藥，如人參、鹿茸、冬蟲夏草、藏紅花等，是補益之品，對人體有好處，多用無害，花多少錢在所不惜。另有極少數醫生醫術不精，辨證不明，或為取媚患者，濫用補益藥、貴重藥，給患者和國家造成很大損失。李老認為藥本無貴賤，對症則良；法本無高下，應機則宜。某些藥物資源匱乏，價格昂貴，不可濫用。李老運用貴重藥一定在辨證的前提下，用得精，用得恰到好處。李老認為某些貴重藥，藥效並非像傳言一般神奇，如雪蓮、靈芝、燕窩以及各種高價保健品等，臨床使用並無必要，反徒增病人的經濟負擔，況且許多常用藥也可達到同等療效，何必舍廉求貴呢！

4.驗。所謂“驗”即效果靈驗。

無論“簡”、“便”或“廉”，最後都應以“驗”為前提和中心。沒有療效的方藥，再簡便、再廉價，已毫無意義。因此，提高療效才能提高患者戰勝疾病的信心，才能說服病人堅持治療，更好地依從醫囑，才能從根本上提高患者的藥物依從性。辨證論治是中醫基礎理論在臨床中的具體體現與實際運用，是中醫學的精髓，是臨床療效的保證，脫離了辨證論治，中藥的運用就成了無本之木，臨床療效也將無從談起。故辨證論治，有是證用是藥是李老一貫堅持的原則。體現出了方從法立、藥隨法出、一切皆遵循辨證論治原則的思想，這也正是李老多年來能夠取得卓著療效的關鍵。

摘錄至網路及：［1］張劍，黃飛，李怡。從李輔仁用藥頻次淺談如何提高中藥湯劑依從性［J］。北京中醫藥，2008，27（12）：928-929+967。

國醫大師是中醫藥行業的最高榮譽，是從全國中醫藥系統從事臨床工作的中醫藥(包括民族醫藥)人員中遴選出來的，均為省級名中醫或全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，同時還要具備品德高尚，獲得社會廣泛讚譽;為發展中醫藥事業作出突出貢獻;中醫藥理論造詣深厚，學術成就卓越，在全國及行業內具有重大影響;從事中醫臨床或中藥工作50年以上，在群眾中享有很高聲譽等條件。

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