大黃牡丹湯證的辨治要點(治療急性前列腺炎、睪丸附睪炎、尿道炎

甜瓜子中藥又叫什麼名字

【方藥】大黃四兩（12克）牡丹一兩（3克）桃仁五十個（9克）瓜子半升（12克）芒硝三合（6克）

【用法】上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下。如無膿，當下血（現代用法：水煎取汁，加入芒硝溶化，溫服）。

【原文】腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復心，2E寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。

【解說】本方主治急性腸癰證。本證由熱毒內聚，營血瘀結於腸中，經脈氣血不通所致。以少腹腫塊（右下腹），疼痛拒按，發熱惡寒為臨床特徵，相當於西醫所稱的“急性闌尾炎”，全身症狀常可見口渴，汗出，面赤，便幹，舌紅苔黃，脈弦數或遲緊等熱毒熾盛之候。脈遲緊，為熱毒內伏之象，非陽虛寒盛也。本證病機關鍵是熱毒加瘀血，故治療當清熱解毒，逐瘀攻下之法。大黃牡丹湯用大黃、芒硝盪滌實熱，攻下瘀滯；用丹皮、桃仁涼血逐瘀；瓜子，當是甜瓜子，後世多用冬瓜子或栝蔞子，其作用排膿散癰。關於本方適用範圍，《金匱》原文雖有‘‘膿已成，不可］÷也，，之說，但方後又云“有膿當下”，臨床實踐證實，本方用於腸癰，不論是膿成與蠆，凡屬熱毒瘀結者，均可使用。但膿已成者，應刻刻防其

[類方比較]

本方與大承氣湯、大陷胸湯三方，均用大黃、芒硝苦寒瀉下，同屬寒下方劑，均有瀉下熱結之功，用於治療裡熱積滯實證。其中大承氣湯，以大黃、芒硝配 伍厚朴、枳實，瀉下與行氣同用，功專峻下熱結，適用於陽明腑實，大便秘結，腹脹滿硬痛拒按，苔黃，脈實者。大陷胸湯以寒性瀉下藥大黃、芒硝與逐水藥甘遂配伍，其意在於盪滌邪熱水結，功能瀉熱逐水，適用於邪熱與痰水互結之結胸證。大黃牡丹湯以寒性瀉下藥大黃、芒硝與涼血活血藥丹皮、桃仁相配，擅於瀉熱破瘀，適用於溼熱內結，氣血凝聚所致的腸癰初起，膿未成者。

【運用】

一、腸癰(急性闌尾炎)

鄧鐵濤醫案：張某，男，30歲。病者腹痛2天，乃就診於博濟醫院，欲得注射止痛針。但經診斷後，斷為盲腸炎，要立刻住院開刀，下午便不擔保，病人無款交手術費，亦怕開刀，邀為診治。查右下腹發熱，細按內有球形物，右足動則痛劇，乃出大黃牡丹湯予之。生大黃12克（後下），粉丹皮12克，桃仁6克，冬瓜仁24克，芒硝9克（沖服）。服湯後，是晚痛仍劇，且覺球狀物微隆起。

翌日再診時，大黃改為15克，芒硝12克，其他各味略增，服後3小時乃下黑黃稀糞不少，是晚痛略減。三診藥量略減，大黃12克，芒硝9克，服後又下黑穢之糞，痛再減。四診至七診均依方加減，其痛漸減，球狀物亦漸細，然身體疲倦無力。

第8日乃將各藥減至：大黃9克，芒硝6克，丹皮9克，桃仁3克，冬瓜仁15克，另加以厚朴3克。、9日晨10時不見訊息，心中不安，豈知彼昨夜痛大減，能安睡，是日晨起，腹飢思食，食粥後再來。是日九診乃將大黃減為6克，芒硝6克，各藥亦減其量。是日大便乃成條狀。

十診乃不用大黃、芒硝。十一診停藥，進高麗參9克，細按右腹角仍有條狀如筆桿者。12日再服輕量大黃牡丹湯1劑，13、14日再服高麗參9克，15日愈。

按語：闌尾，中醫謂之闌門。，為“七衝門”之一，在大、小腸交界處，故闌尾發炎，中醫稱為“腸癰”，腸屬腑，以通為順，尤在大小腸交接之處，更應刻刻顧護通降。故腸癰之治，宜早用通下，失治誤治，禍不旋踵。

二、痔瘡(血栓性外痔)

劉芳貴醫案：何某，男，25歲，幹部。1989年9月15日診。患便秘病史3年餘。近日來肛周有異物感，燒灼樣疼痛，行走艱難，坐臥不安。大便秘結，小便如常，舌淡紅，舌邊有瘀點，脈弦澀。肛查：肛門緣皮下截石位3、9點處，有約0．8×o．4平方釐米的紫暗色痔核、稍硬，壓痛明顯。診為溼熱蘊結，氣血凝滯之血栓性外痔。擬瀉熱破瘀，涼血散結消腫之法。予大黃牡丹皮湯加甲珠、白芷、赤芍、皂刺。3劑疼痛減輕，6劑痔核消散。

按語：本病主要見症：疼痛、墜脹、有異物感。其痛乃溼熱聚阻，氣機不暢，通降失常，“不通則痛”。墜脹、異物感乃痔核形成所致。取大黃牡丹皮湯瀉熱解毒，涼血化瘀消腫，益用甲珠、白芷、赤芍、皂刺以增涼血散結止痛之功。

三、髒毒(慢性增生性結腸炎)

李盛甫醫案：辛某某，男，18歲。1982年7月22日診。患腹痛，大便膿血一年多，某醫院診為“慢性增生性結腸炎，，。近日來日瀉10餘次，呈膿血便，伴見腹痛拒按，裡急後重，面色晦暗，形體贏弱，語聲低微，呼吸短促，氣不接續，口不渴，喜熱飲，惡寒怕冷，食慾尚可，脈滑而數。查大便見：膿細胞（++++），紅細胞（++++）。辨證為溼熱瘀滯，腸道壅結。治宜活血化瘀，通腑散結。

處方：丹皮、桃仁各9’克，冬瓜仁30克，大黃、芒硝（衝入）各6克，忌食辛辣油膩食物。服3劑後，大便已減為日瀉5～6次，仍有膿血，腹痛下墜已減。原方加枳實、桔梗各9克，赤芍12克。又服3劑，日瀉減為3～5次，食慾增加，脈象弦滑，黃苔已去。此熱邪瘀滯漸解，寒溼顯露。仍用上方赤芍易為白芍，加乾薑6克。服3劑後，大便日瀉又減為2～3次，僅有少量粘液，腹痛已除，食慾大增，面帶紅潤，舌苔薄微黃，脈沉略數。囑仍用上方服用，鞏固療效。共服藥11劑，大便化驗正常，隨訪二年餘未見覆發。

按語：大黃牡丹湯系治療腸癰的方劑，該患者雖非腸癰，但病在大腸，為溼熱壅聚蒸腐腸道氣血成膿成血，其病機與腸癰相同，故用以治之。溼熱膿血已去，腸道升清別濁運化水谷之功能自然得以恢復，是以能奏佳效。

四、赤黃帶(急性盆腔炎)

劉昭坤醫案：龔某，28歲，農民，於1993年8月15日初診。主訴：高燒寒戰，腹痛心煩，溺赤便幹2天。伴噁心不眠，口渴咽乾，腹痛拒按，帶下色黃臭穢雜有血液，舌質紅，苔黃燥，脈數。測T39．8℃。婦科檢查：外陰經產式，陰道紅腫而熱，宮頸充血觸痛，子宮體軟脹大觸痛。血檢：}tbgog／I。，RBC30×10他L，wBCl2．2×10。／L。門診醫生以急性子宮內膜炎收入住院。中醫辨證為熱毒內蘊，氣血瘀滯。治宜清熱解毒，涼血化瘀，通腑瀉濁。方以大黃牡丹皮湯加味：大黃（後下）10g，牡丹皮12g，桃仁10g，冬瓜仁30g，芒硝（溶化）6g，蒲公英30g，土茯苓30g，水煎分3次服，日1劑；同時靜滴青黴素800萬u／日。

服藥2劑體溫降至39。C，3劑後大便得下，質稀臭穢，高燒退（T37．5rC），腹痛輕微，帶下黃白間雜、臭穢帶血，無口渴、咽於、噁心，欲進稀粥，舌質紅，苔薄黃，脈沉細弦。效不更方，繼用8劑，體溫正常，無腹痛，少量白帶、無臭穢，舌質淡，苔薄微黃，脈沉細。為善其後，上方去芒硝，加黃芪、當歸，2日1劑。共用青黴素6天，住院25天，痊癒出院。經隨訪1年無復發。

按語：脈證所現，熱瘀為患，化瘀清熱，大黃牡丹。

五、症瘕

劉芳貴醫案：李某，女，36歲，幹部。1991年9月8日初診。主訴：小腹疼痛半年，左下腹腫塊3月餘。患者小腹刺痛且脹，月經40～50天一潮，血量中等，小血塊較多。3月前發現左側有核桃大腫塊，區域性有輕微壓痛。伴見：帶下量多，色黃白相兼，質粘稠，有臭味。陰部時有瘙癢，腰部刺痛且脹，身熱口渴，尿少色黃，大便乾結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。婦檢：左側輸卵管處可觸及3×3平方釐米的腫塊，質稍硬，壓痛明顯。B超檢查：見左側輸卵管處有3×4平方釐米的囊性腫塊，中間有液平面，診為：“左側包塊型附件炎”。證屬：溼熱蘊結，氣血瘀滯之瘢瘕。治以清熱利溼，破瘀消瘢。方用大黃牡丹皮湯加味。處方：炒大黃lO克，丹皮20克，桃仁15克，冬瓜仁20克，芒硝12克（沖服），敗醬草30克，苡仁30克，甲珠10克，莪術10克。守方加減1月病瘥。

按語：本例患者乃溼熱蘊結胞宮，熱瘀互結，瘕瘕由生。藥取大黃牡丹皮湯清熱利溼，破瘀消瘕。加用大劑敗醬草、苡仁以清熱除溼消腫。配以莪術、甲珠以破瘀消瘢，軟堅散結。

六、不孕(輸卵管阻塞)

李玉有醫案：吳某，32歲，1989年5月20日初診。患者婚後9年不育，輾轉求醫，均不效。應他人之薦，延吾診視。訴因婚久不孕，又多治無望，遭受家人歧視虐待，曾幾尋短見未成。懇求醫治。曾診為雙側輸卵管阻塞不通、慢性附件炎。詢之，素體壯實，14歲月經初潮，週期略前，經量較多，色紫黯夾有瘀塊’，雙側少腹疼痛，時煩，便秘，帶下色黃。查：少腹兩側可觸及條索狀物。，壓痛明顯，舌紫黯、邊有瘀點、苔黃，脈沉澀有力。辨為熱瘀蘊結，胞脈閉塞。擬清熱逐瘀，疏通卵甬之法。方用大黃牡丹湯加敗醬草，香附、穿山甲（芒硝每服5劑用1次）。值經期易養血活血之劑。調治2月半，諸恙得平。再作輸卵管通氣複查，為雙側輸卵管暢通。斯時停藥，試觀如何。是年臘月，患者偕家人前來道謝，欣謂已懷孕3月矣。

按語：脈證所現，為熱與血結之候。瘀熱蘊阻胞脈，用大黃牡丹湯以盪滌瘀熱，加香附、山甲以助行氣化瘀之功。藥中病機，終得熱清瘀去，陰陽相合，珠胎孕結。

七、產後高熱

李玉有醫案：徐某，26歲，1988年8月12日初診。患者新產1周，發熱不退，醫者疑為產後失血正虛所致，以參芪類補之，不意服後竟熱勢更高，頭痛如劈，煩躁不安，兩目脹痛，邀餘急診。症見面紅氣粗，高熱汗出，體溫39．8℃，時而神昏譫語，且大便3日未解，尿少色黃，捫之小腹脹滿疼痛拒按，惡露量少，氣味臭穢，色紫黯有塊，舌黯紅、苔黃燥，脈數而有力。診為熱毒與瘀血互結胞中，治擬清熱解毒，瀉下逐瘀。方用大黃牡丹湯加金銀花、連翹、敗醬草。囑服1劑，以觀動靜。翌日晨，其夫來告，謂頭煎服後，大便得通，脹痛隨緩，熱勢漸降，神志清醒，譫語未作，頭痛有歇。隨服2煎大效，熱退痛減，惡露下多，唯小腹稍有不舒，惡露氣味仍臭，慮其產後之殊，中病即止，以五味消毒飲加敗醬草、益母草，制其小劑，調之而愈。

按語：此案屬熱毒與瘀血互結胞中所致，其邪勢鴟張，故選大黃牡丹湯加金銀花、連翹、敗醬草，滌熱逐瘀，清熱解毒而獲效。作者銘記前賢“勿拘於產後，亦勿忘乎產後”之明訓，立投大黃牡丹湯，適時瀉下，中病即止，使產後高熱之重證瞬息回春。

八、產後缺乳

李玉有醫案：朱某，24歲，1990年6月28日初診。患者產後半月，乳汁泌少，曾服下乳湧泉散、通乳丹等皆無效。其婆母誤為營養不足，特購排骨、鯽魚、豬蹄配西茴燉煮，令其姿意食之，然乳汁卻日益遞減，繼而點滴不下，後求治於餘。症見：焦躁失眠，心中懊儂，兩乳飽滿，觸之硬而發熱，胸脘痞滿，口粘而苦，納谷不馨，尤厭油食，便幹尿黃，舌紫紅、苔黃厚膩，脈滑數。此為溼熱瘀三邪互結阻滯乳絡。治宜清熱利溼，祛瘀通絡。方用大黃牡丹湯加通草、穿山甲。2劑，水煎服。方中取芒硝外用，與蒲公英搗敷兩乳。

複診：藥後焦躁除，食慾增，乳硬消，汁泌出，諸症向安。既獲效機，且恐損傷胃氣，大黃用熟，繼進1劑，以臻全功。嗣後嬰食之而有餘。

按語：此案屬溼與熱搏，熱與瘀結，滯塞乳絡，是以乳汁不下。辨證為實，故用大黃牡丹湯加通草、穿山甲，清熱利溼，祛瘀通絡而愈。視產後之病，虛者固然較多，然實者亦不少見。張景岳雲：“產後氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實者。凡此三者，但當隨證隨人辨其虛實，以常法治療，不得執有誡心，概行大補，以致助邪”。此論頗為中肯，實為產後診治要領。

九、腑實證(粘連性腸梗阻)

劉昭坤醫案：崔某，男，31歲，工人，1991年5月8日上午10時以粘連性腸梗阻收入住院。患者半年前因罹急性化膿性闌尾炎而行闌尾切除術治癒。今腹脹腹痛4小時，曾嘔吐1次，為胃內容物，無矢氣，大便24小時未下，腹部腸型，腸鳴音亢進，舌質紅，苔黃厚而燥，脈弦滑。X線腹透：腸腔大量積氣。測T37．5℃，P80次／分，R20次／分，BPl6／10．8kPa。血檢：Hbllog／I_，，RBC42×10地／L，WBCll．3×10。／L。當即給予腹部熱敷、胃腸減壓、補液、灌腸諸法治療，5小時病情無轉機。在嚴密觀察下給予中藥治療。中醫辨證為腸腑不通，氣血瘀阻，熱毒內結。治宜通腑開結，行氣化瘀，清熱解毒，方以大黃牡丹皮湯加味：大黃（後入）20g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁30g，芒硝（溶化）10g，枳實15g，萊菔子30g。水煎250ml，經胃管1次注入。40分鐘轉矢氣，稍後大便排出，頭幹，後為臭水稀便，諸症悉除。取出胃管，中藥略有出入，繼進2劑，每日1劑，觀察4天，痊癒出院，隨訪2年無復發。

按語：本案與腸癰病機相同，故與大黃牡丹湯治療。

十、嘔血

史獻章醫案：李某某，男，60歲，社員。1963年春，因嘔吐紫血一痰盂半，抬來就診，神識模糊，面黃暗晦，鼻尖涼，手足不溫，心下痞硬拒按，大便不通。舌暗紫，苔黃厚；脈沉細澀。綜觀脈症，屬陽極似陰之候。大量嘔血為熱損傷陽絡所致，“吐血脈以微細為順”。速擬釜底抽薪法，用大黃牡丹湯加味，冀其化險為夷。大黃10克，丹皮10克，桃仁9克，冬瓜仁9克，芒硝6克（衝化），三七末10克（分二次衝），童子便一茶杯（兌服）。

複診，病人走來，自訴服藥1劑後，胃脘豁然，大便暢行，未再嘔血。繼以六君子湯調理善後。

按語：大黃牡丹湯原為《金匱要略》主治腸癰方。用其加味醫治瘀熱型大嘔血，有較好療效。方以大黃，盪滌瘀熱，芒硝瀉火散結，丹皮涼血散瘀，桃仁破血祛瘀，冬瓜仁清熱消瘀，三七化瘀止血，童子便瀉火散瘀，共奏祛瘀清熱止血之效。

十一、中風(腦血栓形成)

謝新陽醫案：王某某，男，57歲，1988年5月7日初診。頭痛6天伴肢麻未經治療，今晨突然頭暈，口眼喁斜，半身不遂，言語不利，大便秘結，舌苔黃膩，脈滑數有力。西醫診斷為腦血栓形成。此為瘀阻脈絡，腦失所養。治宜活血化瘀，通經活絡。用大黃牡丹皮湯加減：酒大黃（後下）、丹皮、桃仁各15克，芒硝（衝）、秦艽各10克，川牛膝25克。服藥3劑後，頭暈減輕，口喁改善，上肢能動。續服原方3劑，能流利對話，上肢活動自如，下肢可扶杖行走。後加減服12劑而愈。

按語：此證乃內傷所致。凡瘀血在頭，可按《內經》“病在上取之下”之意以引血下行，故用大黃牡丹皮湯勇貫始末。方中黃、硝、丹、桃活血化瘀通下，伍以秦艽、川牛膝驅風引血下行，共奏化瘀絡通之功。

十二、頭痛(顱內血腫)

謝新陽醫案：向某，男，6歲，1988年12月26日初診。嘔吐、發熱、陣發性頭痛兩天，經某醫院作腦掃描檢查，見右側腦半球巨形病灶，診斷為“右額葉血腫”，治療5日症不減。現發熱（39．5℃），頭陣痛劇，日嘔吐3至5次，舌苔薄黃，脈弦數。詢問病史，患兒於發病前幾天有頭部外傷史。此因外傷瘀血內停，阻塞脈絡，瘀滯熱伏所致。治擬活血破瘀，清熱涼血。投大黃牡丹皮湯加減：酒大黃（後下）、丹皮、桃仁、芒硝（衝）、紅花（泡）、三七粉（衝）各9克，3劑。外貼麝香追風膏。

複診時，頭痛減輕，體溫降至37．8lC，日嘔吐1至2次，原方加刺蝟皮30克。續服16劑後，又在上方的基礎上加服腦復新調治月餘，服訖經腦掃描複查未見任何異常，至今情況良好。

按語：此證乃外傷所致。《素問·陰陽應象大論》雲：“血實宜決之”，故用大黃特丹皮湯以清上攻下，破瘀瀉熱。伍三七、紅花、刺蝟皮以增活血鎮痛之功。

十三、頭部皰疹(過敏性頭皮脈管炎)

謝新陽醫案：楊某某，男71歲，1986年7月2日初診。頭痛發熱、頭皮左側瘀紫並有小膿泡疹4天而入某醫院診斷為“過敏性頭皮脈管炎”，經西醫治療13天，效果不顯。證見：左側頭皮呈瘀紫色且有小膿泡疹，發熱（38．6℃），頭痛頭暈，大便三四日一行，小便黃，舌苔黃膩，脈滑數。此係腑氣不通，溼毒蘊蒸，熱伏血瘀。治當通裡攻下，瀉熱解毒，涼血化瘀。擬大黃牡丹皮湯化裁：酒大黃（後下）、丹皮、桃仁、銀花各12克，冬瓜仁15克，芒硝10克，黃連9克。藥進4劑，小膿泡疹消退，頭皮轉為淡紅色，體溫降至37．5lC，頭痛頭暈緩解，大小便恢復正常；原方又續服5劑，諸恙悉除。隨訪三年未見覆發。

按語：此證乃熱壅血瘀於下，營衛阻滯不通，瘀熱上擾頭皮所致。故其治遵“上病下取”之原則，以大黃牡丹湯通下瘀熱收功。

大黃牡丹湯證的辨治要點

導讀：大黃

牡丹湯的臨床應用一是憑寒熱的特殊證型，即安老師總結的“乍熱還寒”，再一個就是從脈象上判斷，即遲緊者可用，洪數者不可用。這是我們祖先智慧的結晶，掌握不好，實在是愧對先人。

今天先透過一則醫案複習一下前些天學過的內容：

一人，患病月餘，各種病狀逐漸好轉，惟口渴時嘔，小便不禁，有時而遺。舌絳而苔淡白，脈浮大而數，特來求診。

有群友回答竹葉石膏湯。對！《傷寒論》第397條：“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”。

竹葉石膏湯方 7味

竹葉二把石膏一斤半夏半升（洗）麥門冬一斤（去心）人參二兩甘草二兩炙 粳米半斤

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。內粳米。煮米熟湯成。去米。溫服一升。

此陽明餘熱未淨，故口渴而嘔，熱氣上灼肺金，治節無權，不能收攝津液，小溲所以不禁而遺也。與竹葉石膏湯三帖，遂霍然而已。

閒話少敘，現在轉入正題：

李姓男，50歲，近半個月來，腹中隱隱而痛。脹滿不堪，身體乍熱還寒，口渴，脈沉滑。他醫按風寒、風熱服發散藥治反轉劇。

有人認為是大柴胡湯證，安老師認為好像從症狀上還看不出柴胡證來，還得再斟酌一下。病人腹中隱隱而痛，脹滿不堪為裡實證，身體乍熱還寒，口渴，脈沉滑為裡有熱也，寒熱交作可能為化膿。傷寒金匱每一篇的標題都是“辨××病脈證並治”，我們今天這個案，辨的正是“病”——腸癰，此案正是大黃牡丹湯證。

《金匱要略。瘡癰腸癰浸淫》第4條：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”

本案患者身體乍熱還寒，通常先發冷發熱，繼而高熱，自然就不再惡寒了，然後持續性高熱，腹中大痛；忽然熱沒有原來高了，腹中也不大痛了，又重新一輪的惡寒發熱似感冒，這不是好現象，是身體某處要化膿了。這就是兩千年前，我們的祖先所掌握的身體某處化膿的規律，有仲景的條文為證，這個規律掌握得多好！真的令人歎服，也著實令我們汗顏。

“其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。”你看古人的經驗：一脈遲緊者，一脈洪數者，兩種情況，可能都已化膿了。但鑑於古時人們對膿的認識水平，將大黃牡丹湯分成脈遲緊者，認為膿尚未成，可用；脈洪數者，被認為膿已成，禁用。無論認識的對與不對，但按脈遲緊的適應證應用大黃牡丹皮湯，準錯不了！別以為化膿了，脈就該數了，那叫推理。經方辨證最講客觀，絕不是靠瞎推理。（注：大承氣湯證往往是脈沉遲，不一定是數脈。）

《傷寒論》、《金匱要略》是祖先給我們留下的寶貴遺產，任憑是誰也得說張仲景是中國人，可我們對大黃牡丹皮湯的理解和掌握卻遠不如日本人！他們在這方面的研究與應用已經相當純熟，並積累了豐厚的經驗，想想我們真的是愧對自己的祖先啊！

大黃牡丹湯

［組成用法］

大黃10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。

四味藥水煎後，取汁，放入芒硝，沸騰融盡芒硝，一次服下。

［方證］

1．下腹腫痞疼痛，按之更甚。

2．便秘，煩躁，身熱有汗。

3．舌質紅而堅老，苔黃、脈緊、滑或遲。

［現代應用］

1．以炎性包塊為特徵的盆腔感染性疾病。如急慢性闌尾炎、髂窩膿腫、附件炎、慢性增生性結腸炎、粘連性腸梗阻、急性盆腔炎等。

2．用於其他膿瘍性疾病如皮下膿瘍、肺膿瘍、肝膿瘍、腎膿瘍等。

3，其他如血栓性外痔、細菌性痢疾、腎盂腎炎、輸卵管阻塞、過敏性頭皮脈管炎、腦血栓、顱內血腫、乳腺炎、結膜炎、骨髓炎、痛經、閉經、產後諸病、腹部與下肢癰癤、急性前列腺炎、精索炎、附睪炎、前列腺增生、嘔血、痔瘡、溼疹、男子結紮後傷口感染腫脹等。

［經驗參考］

本方為治腸癰的代表方，是一張對病專方。腸癰相當於現代的“急性闌尾炎”全身症狀表現為發熱惡寒、汗出、面赤、大便乾結、舌紅苔黃、脈弦緊或遲，屬於“熱毒熾盛”之候。《太平聖惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治腸癰小腹牽脹，按之痛，小便不利，時有汗出惡寒，脈遲未成膿。此方雖主治腸癰，然而並非為專治腸癰而設，實為諸證而立，凡實證有便秘傾向者，以下半身，特別是下腹部的各種炎症，見到符合此方證者，皆在使用範圍內。吉益東洞將本方定義為治療臍下結毒，按之即痛以及便膿血者，也就是說臍下部有凝塊或堅塊，按之痛。而湯本求真卻發現上述情況比較少見，在盲腸或闌尾部以及與之相對稱的左側腹部各有一個凝塊或堅塊，按之即痛者反而多見。因此兩種說法合併可作本方之腹證，只要有此腹證，不淪是盲腸炎還是其他疾病，都應當使用本方。

推而廣之，可以認為本方是治療盆腔乃至腹腔炎性包塊或膿腫的良方。但本方的主治又不止這些，如《類聚方廣義》載“治諸癰疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、髒毒、瘰癧、流注、陳久疥癬、結毒、瘻皰、無名惡瘡、膿血不盡，腹中凝閉或有塊，二便不利者”。尾臺榕堂治療一婦人，經水閉止五個月，醫師和產婆均以為妊娠，甚至用了孕婦帶，至十一個月仍未生產。經診似妊娠但未妊娠，乃閉經症。據此，與大黃牡丹皮湯，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血塊，持續二十餘日血方止。腹狀如常，翌月月經至，於該月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎雜誌》）。劉渡舟治療徐某，男，44歲。自訴因作痔瘡手術後．遺有腹痛。曾進行灌腸治療，檢查左側降結腸處有一條索狀物，上抵於脅，脹痛不堪，不能飲食，且大便下痢膿液、爛肉樣物。每日大便五、六次，裡急後重。脈弦而滑，舌苔黃膩。辨證為肝膽熱邪，迫及於腸．傷及氣血，挾有瘀滯，……投大黃牡丹湯加味。藥後瀉下臭穢糞便甚多，服至三劑而墓本痊瘳（《金匱要略詮解》劉渡舟治驗）。

應用本方要注意下列情況。

一、本方適合急性闌尾炎的未成膿期，處於充血水腫的病理階段而全身感染症狀明顯者，且不可用於闌尾壞疽、闌尾周圍膿腫及闌尾穿孔，也不可用於合併腹膜炎及中毒性休克者。若已化膿則下之有引起腹膜炎之危險。是否成膿除了結合脈象外還可進行B型超聲等相關檢查。

二、本方和薏苡附子敗醬散都主治腸癰，但後者所主為慢性化和已化膿的型別，臨床宜注意。

三、使用本方時若出現腹痛腹脹加重，伴有反跳痛，則提示闌尾穿孔可能，不可再用本方，應及時轉外科治療以免誤事。若服後大便呈灰黑色泥糊樣，則為熱毒外瀉，說明病有轉機。

四、大黃牡丹湯方中瓜子有冬瓜子和栝樓子兩種，都可使用。不過，也有學者認為經方中的瓜子當為栝樓子而非冬瓜子（柴中元，孫森康，對經方中“瓜子”的認識，河南中醫，1983；5：18）。其加味藥多為蒲公英、野菊花、金銀花、紅藤、敗醬草等清熱解毒藥，以及川楝、枳實、厚朴、乳香、沒藥、丹參、赤芍等行氣活血藥；合方使用則與大柴胡湯合用的機會較多。

［原文點睛］

腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。（《金匱要略》第十八篇第四條）

大黃四兩、牡丹一兩、桃仁五十個、瓜子半升、芒硝三合。

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。

［注論精選］

丹波元堅：按癰腫之病，不淪內外諸證，初起也，乘其未潰而奪之；其既成也，扶正氣以外託。故葶藶大棗瀉肺湯，肺癰逐毒之治也，桔梗湯，肺癰排膿之治也；大黃牡丹湯，腸癰逐毒之治也，薏苡附子敗醬散，腸癰排膿之治也。蓋瘍醫之方，皆莫不自此二端變化也，亦即仲景之法則也（《金匱要略述義》）。

吳謙等：腸癰者，其證則少腹腫硬，按之即痛，可知癰在內也；溺時如淋，尿色自調．可知腫礙之也。時時發熱，汗出惡寒，似有表病．而實非表病也。其脈遲緊，則陰盛血未化，其膿未成，可下之，大便當有血也。若其脈洪數，則陽盛血已腐，其膿已成，不可下也。下之以大黃牡丹湯，消瘀瀉熱也（《醫宗金鑑》）。

尤在涇：腫癰，疑即腸癰之在下者，蓋前之癰在小腸，而此之癰在大腸也。大腸居小腸之下，逼處膀胱，致小腹腫痞，按之即痛如淋，而實非膀胱之害，故乃小便自調也。小腸為心之合，而氣通於血脈，大腸為肺之合，而氣通於皮毛，故彼脈數身無熱，而此時時發熱，自汗出，復惡寒也。脈遲緊者，邪暴遏而榮未變。雲可下者，謂可下之令其消散也。脈洪數者，毒已聚而榮氣腐。雲不可下者，謂雖下之而亦不能消之也。大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血（《金匱要略心典》）。

程雲來：則形於外，痞則著於內。少腹既已痞腫，則腸癰已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹為厥陰經脈所過，厥陰脈循陰器，故按少腹而痛引陰莖，有如淋狀，而小便則自調也。靈樞經曰：有所結氣歸之。內既有癰，則榮衛稽留於內，而不衛外，故令有發熱汗出惡寒也。脈遲緊者，則熱未聚，而肉未腐，故宜大黃牡丹湯下之，以消其腫瘍。若脈洪數，則膿已成，將成潰瘍，不可下也。大黃牡丹湯，在當有血句下，以古人為文法所拘，故綴於條末，傷寒論中多有之。按上證癰在小腸，以小腸在上，癰近於腹，則位深，但腹皮急而按之有如腫形，故用前湯，導其毒從小便而出。此證癰在大腸，以大腸在下，癰隱少腹，其位淺則有痞腫之形，其跡易見，其按即痛，故用大黃牡丹湯，排其膿血從大便而下也（《金匱要略直解》）。

高學山：可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯，當指大承氣及桃核承氣或抵當九而言。蓋初起癰勢未成，大承氣下之，則實去、熱消，而癰故可散，即癰成而未膿者，猶可以桃核、抵當血內潰而何？癰脈火熾，非熱毒外搏而何？內潰之勢已欲外搏，服知膿已成矣。膿已成者，不特大承氣之徒下實熱不可任，凡桃核、抵當之單下瘀血，勸；不可任，故曰不可下。猶言此不得以尋常之例下之耳，主大黃牡丹湯者……則實熱膿血俱去矣。……李氏舊注，為本方在膿未成可下之之下，誤。如果為下未膿之方，則成膿者，將死不治乎，抑別有方未傳，或傳而殘缺耶，且後不得曰有膿當下矣（《高注金匱要略》）。

案例

張某，男，21歲。患者凌晨4時出現右下腹疼痛，於北京民航醫院查體：發熱不明顯，二便調。腹部平軟，麥氏點壓痛（+）。輔助檢查：血常規示白細胞總數17。9×109/L。尿常規鏡下可見白細胞2個。腹部B超提示：右下腹闌尾可見一2。5cm×1。8cm欠均勻偏低迴聲，外形欠規則，邊界欠清，可見點狀血流訊號，闌尾炎可能性大。醫生建議住院手術治療。刻下右下腹持續疼痛，陣發性加劇，腹部平軟。口乾，汗多，納可。脈細，舌淡紅，苔根薄黃膩。證屬瘀熱阻滯，張廣中主任治以大黃牡丹湯原方：大黃9g，丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。3劑，水煎服。

2010年5月7日診：患者訴服藥一煎後即疼痛減輕，1劑藥物服完已基本無疼痛，服藥2劑後疼痛完全消失。

體會

大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之。”原方為“大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五十個，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法為：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。”大黃、芒硝瀉熱軟堅、宣通壅滯，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蔞子、冬瓜子之爭，但功用總為排膿散壅消腫，甜瓜子擅於化痰、排膿，膿成者宜之；瓜蔞子擅於清肺、滑腸，肺熱便閉者宜之；冬瓜子擅於消癰、利水，膿未成者宜之。一般情況下三藥可通用，也可同用，本案中所用為冬瓜子。諸藥相合，共奏化瘀瀉熱消癰之功。因患者煎服不便，故此五味藥物同煎。

關於“有膿當下，如無膿，當下血”的爭議

患者身熱、汗自出，考慮有裡熱，且患者痛有定處，為瘀血之徵。病機為瘀血與熱毒阻滯，故予大黃牡丹湯很快治癒。原方後的“有膿當下，如無膿，當下血”歷來備受爭議。大多數醫家認為此方用於腸癰初起尚未成膿者。如《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“此時若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當下出瘀血。其脈洪數，熱邪腐膿已成，熱勢復張於脈中……完全成膿者，方不可服。”亦有一些醫家認為此方既可用於無膿者，亦可用於膿已成者。方後註明言“有膿當下，如無膿，當下血”，指膿已成者，服藥後下膿或瀉下；膿未成者，服藥後下瘀血。清代醫家尤怡與楊旭傑所著的《金匱要略心典》即曰：“大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血。”

關於便秘一症

大黃牡丹湯使用時多有便秘一症，發熱臨床觀察可有可無。筆者曾治一30歲女性高某，因面部色斑、痤瘡，與大劑量小青龍湯原方服用一個月後，面部出汗向正常轉變，色斑、痤瘡大減，卻出現大便幹，白帶帶血，右下腹疼痛劇烈的急性症狀，當地醫生考慮“急性闌尾炎”，欲治以大劑量抗生素，患者詢於餘，處以大黃牡丹湯原方（考慮膿未成用冬瓜子），芒硝劑量較大，囑咐逐次衝入湯藥中，未瀉則加，得瀉則止，疼痛消失則餘藥勿服。

患者複診時訴服藥一煎即得瀉，疼痛大減，服藥一劑半，疼痛消失，遂停藥。後繼續用辛溫藥物治療色斑、痤瘡，未再出現“大便幹，白帶帶血，右下腹疼痛”情況。