甲氨蝶呤治療類風溼關節炎：口服好，還是皮下注射好？

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甲氨蝶呤（MTX）是治療類風溼關節炎（RA）的錨定藥。目前，國內臨床以口服給藥為主。有研究表明，與口服MTX相比，注射MTX似乎具有生物利用度高等藥物代謝動力學方面的優勢。但在達標治療策略指導和改善病情抗風溼藥（DMARDs）聯合治療的背景下，MTX不同給藥方式的療效尚未被研究。

在此背景下，期刊Rheumatology （Oxford）。（影響因子5。606）於近日線上發表了一項回顧性佇列研究，著重對比了臨床中口服和皮下注射MTX的療效。結果顯示，在控制RA疾病活動方面，口服與皮下注射MTX療效相當，並且安全性更好。

研究設計

在研究中，確診為RA的成年患者接受MTX治療，起始劑量≥15mg/w（口服或皮下注射），治療方案包括：MTX單獨用藥和聯合用藥（MTX聯用羥氯喹、糖皮質激素、DMARDs）。依據達標治療緩解標準（DAS28-CRP≤2。9，最好低於2。4）和基於C反應蛋白的28個關節疾病活動度（DAS28-CRP）變化（基線和3~6個月後）評估口服與皮下注射MTX的療效和患者耐受情況。採用線性迴歸分析等方法進行資料分析。

研究結果

研究共納入640例RA患者：259例口服MTX、381例皮下注射MTX。

口服與皮下注射甲氨蝶呤療效相當

與基線相比，3~6個月隨訪時，口服組和皮下注射組患者的疾病活動度均顯著下降，迴歸係數分別為-1。21（95%CI：-1。38，-1。03）和-1。24（95%CI：-1。39，-1。09）。並且兩組患者的DAS28-CRP變化無顯著差異，迴歸係數為0。029（95%CI：-0。26，0。20）。

對飲酒、MTX劑量等因素進行校正後，口服與皮下注射組患者的DAS28-CRP變化無顯著差異（p=0。35）。

口服甲氨蝶呤的安全性更好

在隨訪期間，與皮下注射組相比，口服組患者達到緩解時的MTX平均劑量顯著降低（p=0。002）；不良事件的累積發生率也顯著降低（p=0。005）（表1）。

皮下注射組停用MTX的患者比例較高，但與口服組相比無顯著差異（p=0。09）；而口服組患者停用MTX的時間明顯更早（p=0。02）。兩組患者在使用DMARDs和/或糖皮質激素方面也無顯著差異。

研究結論

總之，研究表明，在達標治療指導和DMARDs聯合治療的背景下，口服與皮下注射MTX的療效相當；口服MTX的安全性似乎優於皮下注射。作者表示，再結合口服用藥經濟負擔小和用藥方便等優勢，口服甲氨蝶呤仍可作為RA的首選治療，這也支援了現有的臨床策略。

該研究結論與Bujor等2皮下注射MTX優於口服的結論相沖突，但是與Goodman等3的結論一致。同時，鑑於Bujor等2包括的研究質量較低，其結論可能存在偏倚。

作者還指出，該研究的優勢在於樣本大、臨床資料和遵循達標治療標準等，侷限性在於回顧性設計和缺少依從性資訊等方面。因此，該研究結論或可支援現有RA治療策略，而關於MTX口服劑型與皮下注射劑型的更多討論，仍需未來更多研究加以證實。

參考文獻：

1。Heuvelmans J， den Broeder N， van den Elsen GAH，et al。 Effectiveness and tolerability of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis［J］。 Rheumatology （Oxford）。 2021 Mar 31：keab313。

2。 Bujor AM， Janjua S， LaValley MP，et al。 Comparison of oral versus parenteral methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis： A meta-analysis［J］。 PLoS One。 2019；14（9）：e0221823。

3。 Goodman SM， Cronstein BN， Bykerk VP。 Outcomes related to methotrexate dose and route of administration in patients with rheumatoid arthritis： a systematic literature review［J］。 Clin Exp Rheumatol。 2015；33（2）：272-278。