您是真“免疫耐受”還是假“免疫耐受”？

在探討這個問題前，我們先看兩個真實的臨床病例。

病例一、患者，男性，今年25歲（2021年），發現乙肝大三陽十多年，母親為慢性乙肝患者，應該是典型的“母嬰傳播”。2014年開始在上饒市第二人民醫院綜合門診部接受規範的定期複查，每4~~6個月複查肝功能、病毒量、HBeAg定量、甲胎蛋白、彩超和肝臟纖維化掃描等。反應肝臟炎症比較靈敏的指標ALT（谷丙轉氨酶）變化如下：

20→28→20→25→22→19→18→21→（免疫耐受期）

30→

（免疫清除期）→52→→44→→45→→36→→88→→95

。該患者的病毒量一直在8次方複製左右，HBeAg定量 一般在1400 S/CO左右，谷丙轉氨酶在免疫耐受期一般低於30 IU/L，肝臟硬度值＜7 Kpa。在該病例中，透過每4~·6個月查谷丙轉氨酶，比較靈敏地識別出了“免疫耐受期”還是“免疫清除期”。

病例二、患者，女性，2016年4月就診，當時28歲。病毒7次方複製，HBeAg定量1100 S/CO左右，谷丙轉氨酶波動在35~~55之間，肝臟硬度值6。7 Kpa，脾臟大小8。8✖2。9釐米。當時用的是2015版慢性乙肝防治指南，建議谷丙轉氨酶超過80 再判斷是否啟動抗病毒治療。考慮到該患者沒有肝硬化、肝癌家族史，所以我建議她每4~·~6個月定期複查，選擇恰當時機啟動抗病毒治療。

2018年7月，我建議她開始抗病毒治療，她有些不解地問我：不是說要谷丙轉氨酶超過80再治療嗎？我最近的谷丙轉氨酶已經降低到30左右了。我解釋道：您的谷丙轉氨酶是降低了，但是在病毒量一直7次方左右的情況下，HBeAg定量呈逐漸下降趨勢，1100→890→650→440 S/CO，而且彩超提示脾臟長度和厚度都在逐漸增大，這種情況必須及時抗病毒治療，否則有發展成肝硬化的高危性。

中國的《慢性乙型肝炎防治指南 2019版》是這麼描述乙肝“免疫耐受狀態”的： 慢性HBV攜帶狀態又稱為HBeAg陽性慢性HBV感染。本期患者處於免疫耐受期，患者年齡較輕，HBVDNA定量水平較高（通常＞2✖107 IU/ml），血清HBsAg較高（通常大於10000 IU/ml）、HBeAg陽性，但是血清谷丙轉氨酶（ALT）和穀草轉氨酶（AST）持續正常（1年內連續隨訪3次、每次至少間隔3個月），肝臟組織病理學檢查沒有明顯炎症壞死或者纖維化。

我們可以用“三高”和“三低”來形容乙肝免疫耐受狀態”，“三高”是指 高病毒載量、高HBeAg定量、高HBsAg定量，“三低”是指 低轉氨酶、低年齡（一般＜30歲）、低疾病進展風險（肝臟沒有明顯的炎症和纖維化）。

乙肝患者處於“免疫耐受狀態”，目前各大乙肝指南推薦定期複查，暫時不給予抗病毒治療。當然，已經有不少臨床研究對這一觀點提出了挑戰。當務之急，我們要透過詳細詢問肝病家族史、患者既往檢查資料和治療情況，同時結合其年齡、病毒量高低、轉氨酶變化情況、HBeAg定量變化的情況、肝臟硬度值檢查和彩超或者CT、MRI等影像學檢查等綜合判斷，最終要把那些假的免疫耐受患者揪出來，給予及時有效地抗病毒治療，防止其向肝硬化、肝癌發展。

江西省上饒市第二人民醫院綜合門診部 主治醫師 王春喜