給予最大可耐受劑量ARNI，心室重構逆轉獲益更顯著

尿兒茶酚胺是查什麼的

這是一例非常年輕的心衰患者，在明確診斷後迅速給予了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，並滴定至最大劑量，很好地改善了患者的心功能及生活質量，其藥物加量的策略值得借鑑。

點評專家

毛威 教授

浙江省中醫院院長 心腦血管病中心主任，醫學博士，二級教授、博導、Fellowship in the ACC，浙江省衛生領軍人才 浙江省有突出貢獻中青年專家，浙江省醫學會心血管病學分會副主任委員，中華醫學會心血管病學分會心衰學組委員，中國醫學救援協會心血管急救分會副會長，中國中西醫結合學會心血管專業委員會常務委員，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心臟介入專家委員會副主任委員，中國醫師協會腔內血管學專業委員會委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會指南與共識工作委員會委員，浙江省中西醫結合學會心血管病學專業委員會主任委員。

ARNI：如何滴定藥物劑量？

神經內分泌細胞因子的長期啟用是導致心衰發生發展的病理基礎。在初始的心肌損傷以後，有多種內源性神經內分泌和細胞因子的啟用。神經內分泌細胞因子的長期、慢性啟用促進心室重構，加重心肌損傷和心功能惡化。後者又進一步啟用神經內分泌細胞因子，形成惡性迴圈。

針對此機制，新型心衰治療藥物血管

緊張

素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）被研發，以已上市的沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，此藥物針對腦啡肽酶和血管

緊張

素Ⅱ受體發揮雙重抑制，雙管齊下，抑制神經內分泌啟用和心室重構。

里程碑式的PARADIGM-HF研究、PIONEER-HF研究等已證實，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的療效顯著優於血管

緊張

素轉換酶抑制劑（ACEI）依那普利，且早期應用患者獲益更多。

目前證據提示，與低劑量組相比，接受高劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療的患者心衰住院事件更少，心室重構逆轉獲益更顯著，提示應給予患者最大可耐受劑量的沙庫巴曲纈沙坦鈉。在臨床實踐中，如何決定沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量？可參考PIONEER-HF研究藥物劑量的滴定法則，即根據血壓決定劑量（圖1），以合理滴定，給患者帶來更多獲益。

圖1 PIONEER-HF研究藥物劑量的滴定法則：據血壓決定劑量

滴定至最大劑量，

努力挽救年輕的心臟

病例

（本病例由西安交通大學第一附屬醫院張勇醫生提供）

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病例資料

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基本情況：

患者，男性，28歲，因“發作性胸悶氣短2年，加重2天”入院。

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現病史：

2年前活動後出現胸悶、氣短，無胸痛及放射痛，無咳嗽、咳痰，休息後十餘分鐘可以緩解，無夜間憋醒，無雙下肢水腫，未診治。

2天前，上述症狀加重，伴有夜間氣短，半臥位休息後緩解，無雙下肢水腫，就診於我院門診，測血壓“200/120 mmHg”行胸片提示心影增大，以“高血壓、心肌病”收住。

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既往史：

出生3月發現室間隔缺損，並於13年前於外院行“室間隔缺損修補術”，術後恢復良好，無特殊不適。否認高血壓、糖尿病史。

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個人史：

否認吸菸、飲酒史。

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家族史：

父親因“急性心肌梗死”去世，父親和姑姑均有早發高血壓病史。

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體格檢查：

體溫35。9℃，脈搏108次/分，呼吸18次/分，血壓

170

/110 mmHg。身高172釐米，體重92公斤。

頸靜脈無充盈，頸部血管未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性囉音。

心前區無隆起，心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線外1。5釐米，心界叩診向右側及左下擴大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。

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輔助檢查

血尿糞常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、糖化血紅蛋白未見明顯異常。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）4

79

。9 pg/ml。

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心電圖

圖2 患者入院心電圖

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胸片：

兩肺紋理增多、心影增大、心胸比例0。55。

圖3 患者入院胸片

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入院診斷：

心肌病、心功能Ⅲ級、先天性心臟病、室間隔缺損修補術後；高血壓3級（極高危）。

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診療經過及用藥方案：

入院後查皮質醇節律、尿兒茶酚胺代謝產物未見明顯異常，考慮原發性高血壓、心肌病。

初始藥物治療方案

如下：

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更正診斷：

入院後完善心超，示射血分數36%，左室舒張末內徑72 mm，左室收縮末內徑60 mm，左房前後徑41 mm，左室壁運動普遍減低，先天性室間隔缺損修補術後，室水平分流消失。

心肌發射型計算機斷層成像（ECT）示左室增大，廣泛心肌攝取功能減低。冠狀動脈造影示右冠近端輕度狹窄。考慮修正診斷為擴張型心肌病，加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片、美託洛爾及螺內酯治療，調整治療方案如下：

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病情轉歸：

患者加藥後胸悶、氣短明顯緩解，夜間可平臥位休息，予出院，出院後1月監測血壓104~

132

/62~82 mmHg，心率

64

~83次/分，調整美託洛爾緩釋片為早95 mg、晚47。5 mg，沙庫巴曲纈沙坦鈉片早200 mg、晚100 mg。

出院後4月監測血壓106~128/

64

~80 mmHg，心率58~72次/分，調整沙庫巴曲纈沙坦鈉片為200 mg bid。此後繼續隨訪，患者無胸悶、氣短等不適，可快步行走，夜間可平臥位休息，NT-proBNP明顯下降，心超超聲示心功能明顯好轉（圖4）。

圖4 患者隨訪結果

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病史小結：

心衰發生率、死亡率及再住院率高，治療效果差，臨床醫師壓力大。

ARNI抑制腦啡肽酶降解並抑制血管

緊張

素Ⅱ受體，雙重機制改善心衰，臨床上應早用ARNI，在嚴密監測下用夠劑量，才能達到良好的效果。

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專家點評

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毛威院長對本病例作出肯定：

年輕心衰患者，從病程特點看應是慢性心衰，本次因急性失代償性心衰入院。

病例很有教育意義，患者年紀28歲，肥胖，重度高血壓，早發心血管家族史等危險因素叢集，並已至心血管事件鏈的終端——心衰。

HFrEF診斷明確，治療總體及時合理，在急性期減輕容量負荷，降壓等治療基礎上，早期應用了神經內分泌拮抗劑：

沙庫巴曲纈沙坦鈉片

，β-受體阻滯劑，螺內酯及伊伐佈雷定，並根據臨床情況及時進行劑量滴定，使

沙庫巴曲纈沙坦鈉片

達到了最大耐受劑量或靶劑量。

隨訪細緻，完整。除臨床情況外，對NT-proBNP，心超等重要指標進行了密切觀察，資料完整。

透過規範化的治療，很好地改善了患者症狀，逆轉了左室重構，各項指標控制良好，為臨床預後獲益創造了很好的條件。

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同時，毛院長也給予瞭如下建議：

關於診斷：

任何慢性心衰急性失代償的患者，都應對誘發因素進行排查，該病例CHAMPION交代不夠清淅。患者病因診斷仍有商榷之處，應進一步行心臟磁共振，必要時進行心肌活檢與基因等檢測來進一步明確病因。

關於藥物治療：

在HFrEF診斷明確後，採用CCB降壓，值得商榷。建議應在快速排除RAAS抑制劑禁忌證後優選腎素-血管

緊張

素系統阻斷劑（RASI）；同時，治療方案中較多時間應用了門冬氨酸及輔酶Q10，這些是既不改善血流動力學，更不改善預後的藥物，建議化繁為簡；此外，他汀和阿司匹林的使用亦值得斟酌；患者管理和隨訪中始終未提及體重這一心衰管理的重要引數。

關於預後隨訪：

病情穩定後，除“五朵金花”治療外，也應對病因和危險因素進行干預，控制體重對該患者十分重要。

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張勇醫生感謝毛院長的點評，同時對上述建議進行回覆：

採用CCB降壓是由於患者就診時血壓高，為了排查高血壓繼發因素，故暫以CCB控制血壓，同時在完善檢查後，迅速（3天內）將CCB調整成了沙庫巴曲纈沙坦鈉片。

有持續監測患者體重，病情穩定後，體重較原先下降10kg左右，同時持續還在往下降，以控制引發患者心衰的危險因素。