心理諮詢師如何識別情緒、驅力、關係？

《精神分析診斷：理解人格結構》

——南希·麥克威廉斯

理解人格結構四（情緒、驅力、關係）

心理諮詢師要善於識別和發現

一個病人身上同時存在的各種症狀表現。

人們具有一些普遍性的表情和情緒，這些諸如痛苦、驚奇、悲傷、愉悅、憤怒等等的情緒在語言發展之前就具有了，人們可以透過表情就可以理解到這些情感。

只不過每個人對這些普遍的情緒會有不同的組合模式和不同的力量，隨之會有自己獨特的表達方式。

而治療師就要對這些非言語的資訊敏感，我們的很多工作就是靠觀察和了解這些資訊，理解他們痛苦的一種方式就是觀察他們的面部表情，當面部出現了某種情感的僵化時，我們就可以以此來判斷。

德國的科學家經過研究發現如果沒有罹患過嚴重精神疾病的病人，他們的面部表情是流動的，在交談的時候如果他在思考或者有某種感受，面部表情會有些輕微變化。

那些嚴重抑鬱的人的面部表情就像死掉一樣僵在那裡，而焦慮的人也以某種焦慮的方式僵在那裡，偏執的人則是朝著下方看，這種朝下看的表情會持續存在，那我們就會知道他內心感受到了恐懼和羞恥。這些是可以從面部表情識別出的嚴重心理疾病現象。

在正常的人際交往中當一個人臉上出現某種表情的時候，人們彼此之間是可以進行鏡映的，比如說當一個人在生氣，那麼治療師的面部表情也有可能是生氣的，當對方是蔑視的時候，我們的面部表情可能是羞恥的結果，當對方表現出害怕傳染時，我們也可能是恐懼的情感反應。

德國的科學家研究發現一個有效的心理治療不是在意識層面發生的，人們在治療中獲得改善，並不是治療師簡單的做出了鏡映。

而是當病人有一種情感，而治療師迴應的是另外一種情感。

比如說病人有憤怒，治療師並不是用簡單的憤怒表情去迴應他，而是表現出感興趣和好奇，想要知道病人為什麼憤怒。當病人表現出羞恥、悲傷、蔑視的表情出現後，那治療師也想要知道是什麼導致他出現這樣的情感。

德國的另外一位科學家研究影片錄影，在一些嚴重病人中，兩位病人之所以改善，是發現治療師不僅鏡映出了負性情感，而且還之於另外一種不同的情感。

這一切並不是在意識層面發生的，而是基於治療師對病人的理解。

正是這些研究讓人相信支援性的心理治療透過人際關係治癒我們的病人。

精神分析師比昂就曾經談過治療師的角色，治療師就是把病人有毒的情緒去容納去代謝，然後給予一些其他的情感讓他去加以運用。

身為治療師每天都會成為病人不同情緒的靶子，我們就是這樣度過每一天。

我們會成為病人那些憤怒、痛苦、羞恥、恐懼、蔑視、厭惡等等這些情緒的靶子，把它們吸納進來再進行加工，再把一些別的不一樣的情感給予病人，然後讓病人知道同樣的內容還有另外的方式可以去感受，例如他可以感到好奇，或者從中尋找到希望，這些都是在非言語的層面自然發生的。（太不容易了）

我們需要去理解情感方式的另外一個重要原因是人們會用某種情緒防禦另外一種可能是比較深的或者更痛苦的情感。

例如人們對某些事情采取抑鬱性的反應，是因為害怕體會到憤怒，而正是這個憤怒讓他感覺到悲傷，他不敢表達憤怒，害怕表達憤怒會冒犯某人而被拋棄，被批評。

而另外有一些人容易表達憤怒而不敢表達悲傷，因為悲傷會讓人感覺脆弱，而憤怒讓人感覺強大。

所以人們會用一種情緒保護自己免於感受到另外一種情緒。

還有就是人們表現出躁狂，就是用表面的歡愉去保護自己免於悲傷，一個偏執的憤怒的人是保護自己免於感受到恐懼。

我們在治療中說要找到人們真實的情感沒有錯，但有時情感也會是一種保護和防禦方式。

動機（驅力）

科學家發現，每個人大腦獨特的地方在與最活躍的地方是不一樣的。

首先是腦內的多巴胺系統，它與人們參與事物的好奇心、投入程度有關。

對於藥物成癮的人來說，他們服用的藥物和毒品破壞了多巴胺系統，這些人服藥之後就不會對這個世界感興趣，擁有好奇心。

人們之所以對某事某物有追求的動機就來自於這個多巴胺，有的人腦內多巴胺水平會比較高。（多巴胺決定的是內生動力能量的強弱）

五羥色胺則是跟人們之間的依戀和人際關係有關，它也與當我們與重要他人分離所感受到的焦慮和悲傷有關，它是與我們跟他人有聯結有關聯的。

所以對有焦慮和抑鬱的病人來說，他們在跟重要他人的關係中會有遭到破壞的感覺，我們的治療就是提高他們腦內的五羥色胺水平。

雄激素主要跟人們要去主導和攻擊性有關，雌激素主要是跟建立關係和順從有關。所以雄激素主導的是競爭，雌激素主導的是合作。（男女不同天註定）

催產素跟人們的性高潮、母乳分泌和愛有關，催產素也稱之為愛的激素，它使得一個人想要靠近另外一人，曾經有人跟南希老師說好的治療師一定是擁有高水平的催產素，因為他有能力愛別人，也能夠幫助別人尋找到愛。

正是這些神經遞質在一個人腦袋裡的不同含量和活躍水平導致了一個人興趣和動機的不同。

關係傾向

個體心理學的另外一個方面關注的是一個人是傾向與他人建立關係還是專注於自我，是自我中心的。

這個也和文化有關，南希老師說她所在的美國是個人主義的，甚至達到了危險的程度。

當然我們大中華從古至今都是集體主義的。個體也是存在差異的，有的人比較傾向與他人建立關係，而有的人內心掙扎於自尊、自我中心、自我奮鬥。

有研究者發現抑鬱的主觀體驗對於這兩種不同關係傾向的人是有差別的，有一組人體會到的是孤單、空虛、飢餓，對關係絕望感到被拋棄。

另外一組人的主觀體驗是感覺到自己很糟糕、內疚、罪惡，成為了別人的負擔，但並不體會到空虛和飢餓。

這位研究者把前一組型別的人命名為依賴型，依賴來自於拉丁語意思為粘附於其他人，另外一組是內攝型，就是感覺到自己很不好很糟糕，因為吸納了別人的觀點而認為自己是自私罪惡的。

如果站在這個角度來看人格，那麼一種是依賴他人以關係為取向的，另外一種就是內攝型的以自我為中心的。

再以自戀來舉例，有一種自戀是非常專注於自己的自尊，渴求他人的關愛，總覺得自己是不夠好的，一直在尋找外界的認可，那麼這就是關係取向的自戀。

自戀另外一種的特徵是有些人會非常的傲慢，蔑視貶低他人，覺得自己超級棒從來都不需要他人，這就是自我中心的自戀。

反社會人格就處在自我中心的極端，他們從來不考慮他人只考慮自己，考慮他人也是為了操控別人。

另外一個極端就是完全依賴，這樣的人好像沒有辦法獨立思考，獨立行動，一定要依靠他人，好像自己沒有腦子一樣。

這樣的人必定要跟他人發生關係才能夠存在，而缺少了自我中心這一端的內容。

南希老師理解一個健康的人可以同時擁有這兩個極端的特質，只不過視情況而定，他既可以完全依賴自己所愛的人，接受她的照顧，甚至達到融合的狀態，也可以保持自己的獨立性，擁有自己的想法和界限。

心理治療就是要從這兩個方面對我們的病人進行幫助，在這兩級之間建立平衡。

對於不能夠和他人建立關係特別自我主張的人，那我們就要強化他與別人建立關係的能力，幫助他在面對家庭、伴侶和孩子的需要時，一定程度上放棄一點自己的需要。

而對於那些非常依賴他人的人，我們要幫助他找到自己的需要，讓他可以說“我不同意某人”，我們要幫助他在跟伴侶相處的過程中發出自己的聲音。

人格從正常到病態的連續譜病理水平判斷的歷史程序。

最早的西方精神病學專家會把人分為健康的、病態的，或者會區分為神經症性的，精神病性的，神經症性的是基本正常的，他是可以看到自己問題的，例如一個神經症性強迫患者，總是要做一些儀式性行為，他會跟醫生說“我知道這麼做挺瘋狂的，但如果不這麼做我就會感到焦慮”，而一個精神病性強迫患者，當精神科醫生詢問時，他就會說“我就是這麼做了，如果不做我就會遭到破壞，我就會置於危險之中”，同樣的行為，神經症就會看到自己的問題體會到焦慮，而精神病性則會產生妄想。

所以人們會用一種兩分法來判斷那些現實感沒有遭到破壞的病人為你有麻煩但總體還是正常的，而另外一種是陷入妄想狀態，現實感遭到破壞的病人為瘋狂的人。

弗洛伊德當初創造出來的治療方法主要是針對神經症性病人的。

但隨著治療的發展，不少醫生會來報告有些病人不是精神病性的，但是他們在治療中有些強烈的表現，陷入在退行狀態中出不來。

他們對治療師會有種強烈的移情，但自己對此卻毫無覺察。例如他不會說這個治療師在某些方面像我的媽媽，而是說你就是我的媽媽一樣，對於我來說最糟糕的就是遇到了一個媽媽治療師。

治療師發現這種病人不是精神病性的，但是在治療關係裡會非常靠近精神病性的表現，而病人是看不到自己癲狂的狀態的。所以治療師就認為他是介於神經症性與精神病性邊界上。

與此同時，有些神經症性病人會表現的非常嚴重，陷入很大的麻煩之中。

而醫院裡的那些精神病人在開入院的時候會表現的非常瘋狂，但是等他入院後處於安全環境中，他們就不會有幻覺和妄想。

但戲劇的是病房的醫生會分成兩組，一組是非常喜歡這個病人，另一組則會非常憎恨這個病人。

人們開始思考在神經症性和精神病性之間也許還存在著一組中間狀態的病人。

心理測量的人員發現如果給病人一些結構性測試的題目時，病人會表現的偏神經症，而如果是一些非結構性的投射測試時，病人又會表現出偏精神病性。

在心理治療中也發現一開始是神經症病人，隨著治療的深入會有比較嚴重紊亂的行為出現。

而一開始就住院的精神病性病人，後來也會發現有神經症性特徵。

後來人們就發現這是一個連續譜，是從神經症到邊緣人格再到精神病性的一個連續譜。

在一個病人身上其實可以同時存在各種症狀表現的，治療師要善於識別和發現。

假定一個讀大學的女性，她有進食障礙問題，她厭食，她來到大學的諮詢中心告訴治療師我有進食障礙想要透過限制飲食來控制我的體重，我覺得我需要尋求幫助，她就屬於神經症水平，因為她知道自己的問題，而且是知道自己進入大學有壓力發生了這樣的問題。

假定第二個女性，她用同樣的模式限制飲食，但她自己不覺得是問題，是她的室友看到擔心讓她來治療，她說我不覺得這有什麼問題，因為我總是透過限制飲食來控制體重，這是我媽媽告訴我的，我根本不覺得這是什麼問題。這就是一個邊緣水平的病人，因為她對治療師有些敵意，她不能思考自身，她不認為自己有問題。

第三位同樣模式的女性，她會有一個信念自己是肥胖的，她會處於即將死亡的危險狀況，她有一個自己太胖的妄想型信念。這就是處於精神病性水平。我們對同樣的行為但會有不同的治療方法。

對於第一個例子，透過一個短程的幾次諮詢她就會有好轉。

第二個例子需要長程的心理治療，你要幫助她認識到自身問題，同時幫助她認識到跟母親告訴她的內容有一種分離。

第三個病人是需要住院治療的，首先要讓她存活下來，然後有個長程的心理治療。

今天就先到這裡了。