李可：如何駕馭小青龍湯，使之成為“治喘神劑” QH岐黃網

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導讀：

李可先生的這篇文章，可謂是把小青龍湯講的透徹清晰，字裡行間都是臨床經驗的總結，話不多說，請看看李老到底是怎樣駕馭小青龍湯的，使之成為“治喘神劑”吧！

小青龍湯治重危急症舉要

作者/李可

摘要：醫聖小青龍湯是治喘神劑，是破解世界醫學難題中之心肺、腎重危急症的法寶之一。重新認識傷寒論，努力實踐、探索、發掘《傷寒論》每一方的奧秘，是傳承醫聖心法，復興中醫的奠基之舉。

我只是一個赤腳醫生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做得更好，我學醫聖張仲景的遺作，不過是一星半點，努力按他的教誨，身體力行而已。青年一代要立志全面繼承《傷寒論》六經辨證的理法方藥，努力發掘無盡寶藏，一代更比一代強，勇敢地肩負起中醫復興的歷史使命！

小青龍湯組成

桂枝（去皮）、麻黃（去節）、芍藥、細辛、乾薑、炙甘草各3兩（各45g），五味子半升（38g），半夏（湯洗），半升（65g），生薑65g（見半夏注）。

用經方大劑治病，今人頗多疑慮。今一一破疑解惑，撥亂反正，以利臨證應用。

劑量換算

據1981年出土之“東漢大司農銅權”，漢代1斤為16兩，1兩為10錢，漢代1斤合現代250g，漢代1兩合現代15。625g，漢代1升，液體為現代200ml（ 10升為1鬥，10合為1升），不同藥物（花、葉、籽、實、礦物類藥）由於形狀大小，質地堅硬、疏鬆之不同，經上海柯雪帆等多位專家分別稱量核實，可為臨床應用依據。如五味子1升為76g，半夏1升為130g（詳見《李可經驗專輯》403頁）。

這是《傷寒論》成書時的國家通行計量標準。為方便應用，去掉小數點以下尾數，則漢代1兩合現代15g，3兩合現代45g，每1兩與原著相差0。5g強。基本符合醫聖用藥原貌。

我在1961年至1981年20年間，為救心衰垂死病人，徑用原方原量（解放初期沿用1斤等於16兩，1兩等於10錢的舊制，尚未改用剋制），實際超過漢代用量1/2，為求穩妥，遵醫聖“中病則止，不必盡劑”的原則，採用每劑藥煮一次，分3次服，服一次若病退大半，則止後服，停藥糜粥自養，不效則迭加，隨症情變化，訊息進退之法，確有“一劑知，二劑已”的神效。平均計算，藥量仍在漢代劑量的範圍之內。但已超過現代用量的10倍，24小時附子的用量則超過現代用量60倍。

由於超過法定藥典的劑量，我在60年代治重危急症的處方，有兩次是經院長、公安局長雙簽字才得以配藥。最初20年的探索，“誤打誤撞”在劑量上的突破（一位心衰垂死病人的家屬誤將3劑藥並作1劑，2小時內服附子4兩半，合現代135g，得以救活，後活到76歲），使數以萬計的垂死病人得以起死回生。經方治病救生死於頃刻的神奇功效得以再現。直到1981年“權”的出土，古方計量的千古謎案，終於告破。令人震撼的是，時珍老人的一句話：“古之一兩，今用一錢可也”————竟使後世錯了439年。

直到現在，全國各省級中醫院的中醫臨床大夫仍受到種種限制，甚至要追究法律責任。束縛中醫手腳的“緊箍咒”太多。中醫復興要走經典之路，已無疑義。刻不容緩的是要按古中醫自身發展的歷史事實與理論實踐，重編藥典，刻下要先行鬆綁，賦予臨床中醫按照四大經典用藥的權力。

藥物解析：

桂枝：

桂枝原方旁註桂枝去皮，現代以桂枝尖為好。

麻黃：

麻黃一藥，傷寒方中最大劑量為六兩（合90g），本方為3兩（45g）。

在湯劑煮服法中註明“先煮去上沫”，上沫中有瞑眩物質，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊。我的經驗可加等量之蟬蛻則可有效防止發生瞑眩。

麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發暢汗，且可通利九竅，開鼻塞、明目聰耳，利小便。使用麻黃峻劑時，可採取“得汗則止，不必盡劑”之法，訊息進退。小兒、婦乳、老弱之人，可先服50ml，密切觀察，得潤汗則減後服，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗，玄府已開）則止後服。3小時內仍無汗意，可加至100～150ml，更加飲熱稀粥一碗以滋胃助汗。

有的病人，雖無汗卻小便特多，咳、腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強發汗。醫聖發汗解表劑中，麻黃用至3兩，正是傷寒方的基礎有效劑量，低於此則無效。

弟子陳長青治一表閉浮腫病人，每劑10g許，久治無效。遂加至15g，藥房忙亂中誤取50g，及至發現錯誤，趕到病人家中時，已藥後全身暢汗，腫全消，安然入睡。藥工之誤，恰恰暗合了醫聖基礎有效劑量，愈病之速，出人意料。醫聖不傳之秘在於劑量，又是一證。

赤芍：

傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之補之外，其餘皆用赤芍，意在通利。經宋代許學士考證無誤。再看《神農本草經》芍藥項下論述：“芍藥，味苦平，主邪氣，除血痺，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”則更無疑義。

半夏：

原方旁註湯洗。“湯”意為沸水，湯洗即以沸水沖洗數遍。經方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉之弊，但湯洗也洗掉半夏稠黏潤滑之液汁。

過去認為“半夏辛溫燥烈”，錯了。《內經》明示：“辛以潤之”，凡辛味藥皆有潤的功用，附子大辛大熱大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因為附子最能通行十二經脈表裡內外，陽能生陰，氣能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏溫潤的證明。

古方“半硫丸”治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經之上逆，辛潤通便，硫黃大熱破寒積，甚效。故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生薑同煮，制其辛辣，積48年之親身體驗，無害而有殊效。用治重症妊娠惡阻，小兒老人暴喘欲絕，百日咳，肺心病之兩衰危證，肺纖維化，食管癌之重度梗阻（生半夏130g，鮮生薑75g，赭石細末120g，生附子30g，紅參30g，乾薑75g，吳茱萸30g，大棗25枚，加用開道散）等數萬病例之實驗，皆能應手取效，未見一例有害。

現代之制半夏，經清水浸泡，甘草、白礬、生薑片浸泡月餘，反覆換水淘洗，製成之後已是純粹“藥渣”，半夏功效，喪失殆盡，非但不能止咳、止嘔，濃重之礬味，反而令人作嘔。現代用二陳湯之所以無效，源出於此。

當代青年中醫，以傳承醫聖薪火為己任，故在理、法、方、藥四個大環節，要恢復醫聖法度。駕馭毒藥以救人性命，是醫聖的重要貢獻之一。重重險關，老一輩人已一一闖過，青年一代只要勇於再實踐，細心體驗，必可成功中醫復興之偉業。

細辛：

是醫界撓頭的藥物之一，與川烏、附子同列。幾乎人人談虎色變，畏之如蛇蠍，有終身不敢一用者。

細辛，本是醫聖手中的秘密武器，用於救危亡於頃刻的一號大將。由於宋代元佑年間陳承的《本草別說》中有“細辛若單用末（這是無的放矢，從古代到今並無一人以單味細辛末治病），不可過錢匕，多即氣閉塞，不通者死”一句。陳的根據是某獄中一囚暴死，似與服用含有細辛的藥末有關，既未查證屬實，又未作藥物成分分析，想當然將道聽途說寫入書中。

後時珍老人編著《本草綱目》時，不辨真偽，不讀《神農本草經》的明文記載，以及《傷寒論》經典用藥的範例，將陳說引入《本草綱目》。於是“細辛不過錢”的謬說便流傳天下，使救命功臣細辛蒙羞、蒙冤439年。中醫界要為細辛平反昭雪，要追根溯源。《傷寒雜病論》是公認的四大經典之一，是中醫之魂。而醫聖用藥所遵從的是《神農本草經》。兩大經典，足以撥亂反正！

先看《本經》論述：《本經》將細辛列為上品，所謂上品即可以久服，可以延年益壽。論曰：“氣味辛溫無毒，主咳逆上氣，頭痛腦動，百節拘攣，風溼痺痛、死肌。久服明目利九竅，輕身長年。”

清代張隱庵闡釋此段經文，指明醫聖的用藥法度，並批駁陳承謬說，極有見地。敬錄如下：

“細辛氣味辛溫，一莖直上，其色赤黑，秉少陰泉下之水陰，而上交於太陽之藥也。少陰為水髒，太陽為水腑，水氣相連於皮毛，內合於肺，若循行失職（本氣之傷，外邪之侵），則咳逆上氣，而細辛能治之（麻附細、小青龍湯病理、病機）”。

“太陽之脈起於目內眥，從巔入絡腦，若循行失職，則病頭痛腦動，而細辛亦能治之。”（麻附細法又一解）

“太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓。少陰之氣不合太陽則風溼相侵，痺於筋骨，則百節拘攣；痺於腠理，則為死肌，而細辛皆能治之。其所以能治之者，以氣勝之也。”（新訂大烏頭湯之病理、病機直解，可治類風溼關節炎、硬皮病、紅斑狼瘡等免疫缺陷病，詳見“附夏某案”）

“久服明目利九竅者，水精之氣，濡於空竅也。九竅利則輕身而延年矣！”

又曰：

“宋元佑陳承，謂細辛單用末不可過一錢，多則氣閉不通而死。近人多以此語忌用（細辛），而不知辛香之藥，豈能閉氣？（李注：小青龍湯內之細辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺啟閉開竅之功）上品無毒之藥，何不可多用？方書類此之言不少（未指出李時珍，留足了面子），學者不善詳審而遵守之（凡經典必恪遵之，原原本本繼承之），岐黃之門（《傷寒論》是第一道門坎），終身不能入矣！”

再看醫聖張仲景如何用細辛。醫聖用細辛共16方。凡治外寒內飲、血虛寒凝致四肢厥逆時，重用細辛散寒化飲之功，用量為三兩，如小青龍湯、當歸四逆湯及其類方等8方。

若本氣先虛，少陰陽根不固，兼夾外犯或內生之實邪，則細辛只用二兩，並與附子同用，如麻黃附子細辛湯之治太少同病，畢安內攘外之功於一方，大黃附子湯用細辛與附子、大黃相配，治寒積便秘，脅下偏痛。細辛辛散之力極強，只用二兩，以免辛散太過。同類方共5方。其餘各方都是丸散，用量不等，但每次服用量極小。

醫聖用細辛已入化境，《神農本草經》的藥理，在《傷寒論》中發揮到極至！《本草正義》全面總結了仲景用細辛之妙：“細辛芳香最烈，故善開結氣，宣洩鬱滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直透肌膚。”

總結細辛之功用與用量，醫聖張仲景應是我們的典範。在大是大非面前，我們只聽張仲景和《神農本草經》的教誨，而不是不看四氣五味、升降浮沉、臟腑歸經，只論藥物的化學成分，那樣我們就不是中醫了。中醫復興之路在古代而不是現代，迴歸經典，原原本本繼承傳統，才是中醫再生之路。

細辛以遼細辛為佳，藥力雄厚，療效卓著，但副作用是易致人嘔吐，有人主張蜜炙15分鐘，以減其辛烈之味，可行。凡用細辛劑，對老幼婦兒重症病人，可依照仲景基礎有效劑量，全方按比例迭減至最小量，然後逐日迭加至基礎有效量，以保證療效。適當變通以適應不同病人。

小青龍湯主治

綜合歸納傷寒、金匱的論述，本方主治下述各證

1。“傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”其脈必見緊、弦。

2。“病溢飲者（水氣不化，流於四肢，肌膚，身疼重如帶五千錢，腫脹，謂之溢飲）當發其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）。”

3。“咳逆倚息不得臥（哮喘重症，張口抬肩擷肚，危困欲絕，端坐呼吸，不能平臥），此方主之。”

4。“婦人吐涎沫（痰飲上泛），醫反下之，心下即痞（病機在上、在外，當解表化水氣，下之則引邪深入），小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。”（半夏瀉心湯和之，此證可直用大桂附理中合吳茱萸，直溫太陰本髒，更助釜底之火，以拔痰飲之根）。

5。“治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之。”（按即小青龍湯加石膏二兩，此證由外寒閉塞過久，內已化熱，故加石膏解外清內，免成肺痿之禍。）

以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，其餘四條為金匱治內傷雜病之變法。

我的理解，小青龍湯主證只“咳喘”二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機為“本氣先虛，外寒內飲。”治療大法為“發汗利水”，表裡雙解。

太陽經是病的來路，亦是病的去路。胸中為太陽經出入之路，又為肺經安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經之循引通道。諸症當先解表，開太陽，宣肺竅，汗出則外寒由裡出表，小便自利，水飲自消，諸症自愈。

但臨床治病，卻沒有這麼輕捷便當。由於人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入裡，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿於三陰之裡，成為痼疾。非得反覆扶正託透，伏邪難以盡出。此其一。

本湯病機中內因之“水氣”，實即痰飲之演化，痰飲之成，“脾為生痰之源”，必是人體本氣先虛，脾失健運，飲食不化精微，反成痰濁。於是浸漬於心胸肺胃間，“肺為貯痰之器”咳喘之內因，實緣於此。若無此內因，則外受風寒，不過是區區麻黃湯證而已，不會成為內外交困的小青龍湯疑難大證。醫界有一句話“醫生不治喘，治喘丟了臉”。不但中醫，現代醫學對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠在1900多年前，醫聖張仲景已完全解決，他的武器便是小青龍湯。

小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因為醫聖駕馭有方。在“五或症”的加減法中，從種種苗頭的端倪初見，便預見到深層病機轉化的理路。從而採取相應的治法，以保元氣。

如看到第一個苗頭“微利”，便去麻黃，因為大便稀溏已知病邪入裡傷及太陰本髒，不可更發其陽，故去麻黃之散表。

看到第二個苗頭“渴”，便知津液已傷，有轉化為陽明病之險，故去半夏，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津，阻斷“太陽熱化入陽明”之變。

第三條，“若噎者，去麻黃，加炮附子一枚”。這是一個非比尋常的大苗頭。有兩種解釋：一是食物下嚥有氣阻隔感，非食管病變的假性噎膈症；一是“呃逆”頻作，古云：“久病見呃逆者危”。少陰元氣，本應下守丹田，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守，將有亡陽厥脫之變，故去麻黃，加附子急溫裡寒。

此條，醫聖揭示了一條大原則：當表證、裡證同時存在，若裡證急，危及生命，則“急當救裡”。傷寒全書，每一法，每一方的字裡行間，都寓有這樣的深義，不可等閒視之，這也是六經辨證的精髓。中醫治病當以識病機，抓“苗頭”，顧護脾腎元氣為第一要義！

小青龍湯虛化湯

考慮到現代人全屬未病本氣先虛，則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通思路：

附子：

加附子45g，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重症加生山萸肉90g，先防厥脫，使元氣固若金湯，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞。

人參：

加生曬參30g，使成為四逆加人參湯，滋陰和陽，益氣生津，以制姜、夏之燥。重症則改投高麗參9～15g，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘。

茯苓：

加茯苓45g，成為小半夏加茯苓湯，另闢蹊徑，淡滲利溼，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協助麻黃細辛開玄府發汗，上下分消。

菀、冬、果：

為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、款冬花“對藥”，以治“咳而上氣，喉同水雞聲（溼痰纏於喉間所發之痰鳴音）。”從近代滬上名家經驗中選入定喘要藥殼白果一味。紫菀、款冬花，本經中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，百無禁忌。

《本草正義》盛讚“紫菀，專能開洩肺鬱，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血。凡風寒外束，肺氣壅塞，咳嗆連連，喘促哮吼及氣火燔灼，鬱為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸症，無不治之。而寒飲盤踞，濁涎膠固。喉中如水雞聲者，尤為相宜。”

款冬花與紫菀性味相近，仲景之後凡治肺痿、肺病、咳嗽喘促諸方無一不列為主藥。所選白果，味甘，微苦，入肺腎經。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，為痰喘要藥。其性收澀，表實者與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。白果有小毒，而白果殼善解白果毒，故凡用白果入藥，宜帶殼打碎入煎。

竹瀝：

凡見喉間痰鳴漉漉者，加竹瀝60ml（三次服）以稀釋滌除痰涎。

杏、葶、棗：

痰喘實證，胸高息湧，窒悶欲死，加杏仁半升（55g），葶藶子半升（62g），大棗30枚，病退即去。

破格：

肺心病合併呼吸衰竭、腦危象者，加麝香（首次頓衝）0。3～0。5g，附子加至100g，另加山萸肉120g，生龍牡、活磁石各30g。

石、梅：

寒邪鬱久，入裡化熱，體溫39度以上者，加生石膏250g，烏梅36g，熱退即止後服，不必盡劑。

蟬蛻：

方中麻黃有致瞑眩物質，令人一陣昏眩、面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟬蛻，可免此弊。

小青龍虛化湯組成

桂枝、麻黃（另包，先煮去上沫）、蟬蛻、赤芍各45g，炙甘草30g，制附片、乾薑各45g，五味子33g，遼細辛45g，生半夏65g，生曬參（另煎）30g，茯苓、炙紫菀、炙款冬花各45g，殼白果（打）20g，鮮竹瀝60ml，生薑65g。

本方煮服法

1。加水2500ml，先煮麻黃去上沫，減500ml，後入諸藥，文火煮取500ml，兌入參汁分三次服，每次200ml，每次間隔3小時。

2。服首劑第一次後密切觀察，若得全身暢汗，則剩餘二次棄去不用。若僅得微汗，3小時以後再給藥一次。若仍無汗，則縮短間隔時間，頻頻給藥，以得汗為度。此即重劑分投，酌情進退之法。

若服首劑即得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之後麻黃減為5g，此時麻黃之用已非發汗，而是調暢五臟氣機，類同陽和湯之用。

特殊體質，表閉過者，在服湯同時，可加飲熱稀粥，或“黑小豆、紅糖、生薑、大棗、蔥白（即彭子之五虎湯）”，以滋胃助汗。

3。老幼婦弱使用本方，可將全方按比例制小其劑。如用1/2量，則全方每味藥皆減去1/2，嚴格保持原方君、臣、佐、使各藥原貌，不得打亂君、臣、佐、使的比例，以保證經方的主攻方向。最小劑是底線，不得低於1/5，否則無效。嬰幼兒也不例外。

如本方附子45g，取1/5為9g，湯成，分10次稍稍與之，每次附子量約為0。9g，中病則止，不必盡劑，只要辨證無誤，1/5的小青龍虛化湯，治癒小兒暴喘的時間，不超過8小時，所用藥量不足半劑藥，剩餘藥液可棄去，或保留到次日陸續服完，可保終身不犯。

版權宣告

本文摘自《李可醫論專輯》 ，人民軍醫出版社出版。主編/孫其新 ，作者/李可。

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