對外陰陰道假絲酵母菌病的剖析及防治

外陰陰道假絲酵母菌病，既往曾被稱為黴菌性陰道炎、真菌性陰道炎、外陰陰道念珠菌病等，但英文名稱一直叫vulvovaginal candidiasis，簡稱為VVC。

假絲酵母菌屬於真菌的一種，是真菌大家族的成員之一。其生長方式多樣，可以是呈絲狀生長、單細胞生長或二態性生長。其中，最容易引起外陰陰道假絲酵母菌病的是白色念珠假絲酵母菌，平時寄居在陰道內，並不致病。健康成年女性中約有10%～15%的人，陰道內有少許假絲酵母菌生長，但沒有任何症狀。只有當陰道內的真菌大量繁殖，引起女性白帶增多，外陰及陰道內有燒灼感，伴有嚴重的瘙癢時，才可以稱為外陰陰道假絲酵母菌病。檢查會發現，患者的外陰呈地圖樣紅斑，白帶呈凝乳狀或片塊狀、稠厚，其下方的陰道粘膜高度充血、紅腫，有時候甚至形成潰瘍。也有的病人白帶呈水樣，稀薄，無臭味。外陰瘙癢症狀嚴重，影響工作和睡眠，可伴有尿頻、尿痛以及性交痛等症狀。

臨床上真菌感染多見於患有糖尿病的婦女、孕婦、使用了皮質激素和免疫抑制劑的婦女、使用了大量廣譜抗生素治療後引起陰道內菌群失調的婦女。另外，維生素B缺乏，也可以使得真菌大量繁殖。口服避孕藥也是該病的高危因素之一。其實，大約3/4的婦女在其一生中都有一次機會發生感染，約15%～20%的人會發病。多數人經過治療後，真菌會很快消失，但有部分人會反覆發作。如果一年發作4次或4次以上，稱為複發性外陰陰道假絲酵母菌病。

臨床上常有患者因體癬、腳癬、股癬等，而懷疑自己有外陰陰道假絲酵母菌病。其實，這是一個很大的誤解。因為外陰陰道假絲酵母菌病的病因與上述的真菌感染是完全不同的型別。通常認為，陰道內的真菌來自於口腔與腸道。在誘發因素如妊娠、糖尿病等的作用下，這些致病性真菌在陰道內大量繁殖，成為有症狀的真菌性陰道炎。面板上的真菌，不是陰道內真菌感染的來源。也有人懷疑這是不是性病？其實，這是誤解。外陰陰道假絲酵母菌病是一種自身傳播的疾病而非性傳播性疾病。

區域性或全身使用廣譜抗生素，會增加真菌感染的機會。最常見的抗生素是四環素、氨卞西林和頭孢類等廣譜抗生素。使用抗生素之所以會增加真菌病的危險，是因為抗生素在殺滅身體內致病菌的同時，也殺滅了陰道內的正常菌群，使正常菌群的數量減少，削弱了正常菌群對酵母菌的抑制能力。抗生素也會減少腸道內的正常菌群，使得腸道內的假絲酵母菌大量生長、繁殖。腸道內的假絲酵母菌定植到外陰陰道後，引起這些部位的假絲酵母菌病。

至於糖尿病患者的反覆發作，可能是高糖能直接誘發真菌的生長。而妊娠期婦女、服用雌激素和短效避孕藥的婦女，主要是因為假絲酵母菌菌體上有雌激素樣受體，在雌激素作用下會大量繁殖。而腹部手術、營養過度、植入導管、惡性腫瘤、使用糖皮質激素、酗酒、泌尿道梗阻、營養不良以及吸毒等，也被視為假絲酵母菌病的高危因素。但這些患者體內主要是光滑假絲酵母菌的感染，主要與免疫力低下有關。

診斷上主要是在顯微鏡下觀察白帶內有無假絲酵母菌的孢子和菌絲。對於症狀體徵明顯而鏡下檢查陰性的患者，建議真菌培養。對於久治無效的病例，應該檢查尿糖，排除糖尿病。對於鏡下發現有孢子但症狀或體徵不明顯、白帶不多的患者，則不應該診斷為假絲酵母菌病。

對於第一次感染診斷為外陰陰道假絲酵母菌病的患者，最好僅使用區域性用藥。區域性藥物很多，如咪唑栓、克黴唑栓等，大劑量一次性或間隔1日後再次使用，基本上可以使簡單的外陰陰道假絲酵母菌病症狀消失，達到臨床治癒的目的。但是，目前很多患者體內的假絲酵母菌對咪唑類藥物有了耐藥性，效果很差。對於第一次治療效果就很差的患者，最好進行真菌培養後，根據藥敏結果選擇藥物。

臨床上問題最大的是複雜的外陰陰道假絲酵母菌病或者多次復發的患者。有很多專家建議長期使用區域性藥物，但是我建議在培養加藥敏的基礎上，口服敏感藥物，效果更好。有時對這類患者甚至要使用氟康唑等藥物。

妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病是個比較常見的問題，孕期的媽媽們對此都很擔心。其實，妊娠期假絲酵母菌對胎兒不產生什麼明顯的不良影響，也不增加胎膜早破或早產的危險。但是，在胎兒分娩過程中，會將陰道內的真菌傳染給新生兒，使新生兒在出生後，感染真菌，主要表現為出生後第一週發生口腔假絲酵母菌病（俗稱“鵝口瘡”）和肛門生殖器的感染如尿布皮炎、尿布區皮炎等，且在出生後2～4周達高峰。早產兒由於抵抗力低，在溫箱內更容易感染真菌。

對於孕期外陰陰道假絲酵母菌病的治療，有專家認為應該侷限在有症狀的孕婦，凡是沒有症狀的孕婦，沒有必要用藥。因為妊娠結束後，隨著體內雌激素的降低，外陰陰道內的真菌生長會受到抑制。但從預防新生兒假絲酵母菌病的角度出發，無論有無症狀，都應該給予治療。目前發現咪康唑、特康唑（terconzole）和克黴唑在孕期都是安全的。由於陰道內假絲酵母菌病的發生機理中，發現乳酸桿菌的缺乏起了一定的作用，因此有的藥物中加入了乳酸桿菌，但對照試驗發現，加了乳酸桿菌的對照組，其治癒率並未增加。

對於少數由光滑假絲酵母菌引起的外陰陰道假絲酵母菌病，咪唑類藥物無效。這類患者應該使用兩性黴素B或制菌黴素進行治療。