國醫大師王慶國：麻黃細辛附子湯，溫陽、通陽、昇陽第一方

國醫大師 王慶國

麻黃細辛附子湯的主要作用是溫經通陽、散寒通痺，即溫陽、通陽、昇陽、補陽，臨床應用並不侷限於太少兩感證，更不必拘泥於有無發熱惡寒之表證，舉凡風寒身痛、暴啞咽痛、冷風頭痛、風寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效。

麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》，是臨床常用經典經方，現就該方的主治、方解、加減化裁及臨證運用心得等進行解析，並附驗案二則。

方劑解讀

原文：

《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。麻黃二兩（去節）（6g），細辛二兩（6g），附子一枚（炮，去皮，破八片）（9g）。上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。”

功效：

助陽解表。

主治：

素體陽虛，外感風寒表證。發熱，惡寒甚劇，雖厚衣重被，其寒不解，神疲欲寐，頭痛，無汗，手足逆冷，舌淡苔白，脈沉而無力或脈沉微。

方解：

方中麻黃解表邪，附子溫腎陽，細辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經，佐麻黃以解表。三味藥合用，於溫陽中兼以解表，於解表中升發陽氣，為表裡兼治之劑，主治太少兩感證。

加減化裁：

本方始見於《傷寒論》，原書用治太陽風寒、少陰陽虛之惡寒發熱、肢冷嗜臥、脈沉無力之證。後世在以本方治療太少兩感證的基礎上，在臨床實踐中又有所發展。如《內科摘要》卷下用之治療腎臟發咳及寒邪犯齒的齒痛；《張氏醫通》卷十六用之治水腫喘咳，卷四用之治暴啞不能出、咽痛異常等病證。歷代醫家應用麻黃細辛附子湯，不僅注重拓展其主治範圍，且善於加減化裁而創制新方。其處方增減要點，多依據虛與實孰多孰少，大致可歸納為以下三方面：

第一，偏陽氣虛弱者，加入益氣扶正之人參、黃芪等，如《備急千金要方》卷八之大棗湯，以本方去細辛，加大棗、黃芪、甘草、生薑；《醫宗必讀》卷六之附子麻黃湯，以本方合理中丸去細辛。

第二，偏邪氣較盛者，則針對證之偏表或兼夾配伍相應藥物。如寒邪較甚，寒凝血滯而頭身、肢體疼痛較劇者，增入祛風散寒、活血止痛之品，《醫略六書·雜病證治》卷二十之倉公當歸湯，即本方加當歸、獨活、防風；《杏苑生春》卷五之附子細辛湯，即本方加川芎。夾痰溼者，每配半夏、茯苓等化痰滲溼之品，《重訂通俗傷寒論》之麻附細辛湯，以本方加半夏、茯苓組成。兼氣滯者，配伍香附、陳皮等理氣行滯之藥，《三因極一病證方論》卷九之麻黃桂枝湯，即本方以炮姜易附子，加桂心、白芍、甘草、香附、半夏構成。

第三，寒邪客表與陽氣不足均較重者，配入解表散寒之防風、獨活、生薑及益氣助陽之人參、白朮、乾薑等，以邪正兼顧，方如《備急千金要方》卷九之赤散，以本方加味人參、白朮、乾薑、沙參、茯苓、防風、川椒、黃芩、代赭石、桔梗、吳茱萸；《太平聖惠方》卷十之附子散，以本方去細辛，加人參、白朮、茯苓、前胡、桂心、半夏、獨活、當歸、石膏、炮姜、生薑。《傷寒六書》卷三之再造散，亦屬此類。

臨證心得

現代應用本方已不侷限於太少兩感證，但凡陽虛寒凝之痛證、痺證、水腫、瘰癧、眼病、耳疾及心動過緩、病態竇房結綜合徵等，證屬陽虛、陽陷、陽滯者，投之本方溫陽、通陽、補陽、昇陽等皆可獲效。例如，過敏性鼻炎秋冬易發，著涼易起，晨起、夜間加重，故肺寒為病機之本，其他諸如衛氣虛、氣血不足兼風熱、鬱熱等不一而足，但溫肺為第一要務，是以麻黃細辛附子湯為常用之方，餘藥據病情不同而量加之，即所謂：“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮。”

解析方證，抓住關鍵

《傷寒論》第301條“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，少陰病陽虛陰盛，其臨床表現多為無熱惡寒，本不應發熱，今始病即見發熱，故曰“反發熱”。初得病則發熱多見於太陽病，而太陽病其脈當浮，今脈不浮而沉，脈沉主裡，屬少陰裡虛。脈證合參，本證當屬少陰陽虛兼太陽表證。既兼表證，則除發熱外，當還有無汗惡寒、頭痛等症，仲景雖未言之，當為省文筆法。總之，本證屬表裡同病，亦稱為“太少兩感”證。既為表裡同病，當視其表裡輕重緩急之不同而確定先後表裡治則。本條原文謂少陰病，並有脈沉，已屬裡陽虛之脈，然並無下利清谷、手足厥冷等症，說明裡陽虛未甚，其“反發熱”，當是表證所致。本證表裡同病而裡證未甚，治當表裡同治、溫經解表，麻黃細辛附子湯主之。方中麻黃外解表寒，附子溫補腎陽，細辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經補陽，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表裡兩治之功。三藥合用，溫少陰之經而發太陽之表，溫陽中兼發散，解表中兼補虛，共同發揮扶正祛邪、溫經解表的作用。

對於方中細辛的用量，古代醫家有“細辛不過錢”之說，此種認識最早見於《本草綱目》引《本草別說》：“細辛若單用末，不可過一錢。”《得配本草》也說：“細辛其性極辛烈。氣血兩虛者，但用一二分，亦能見效。多則三四分而止。如用至七八分以及一錢，真氣散，虛氣上壅，一時悶絕。”古人所謂細辛不過錢，相當於現今3g左右，並且古人用細辛是將其研末入丸散，而現在多用其全草入藥入湯劑，則不必受“不過錢”之束縛。據本人經驗，只要辨證準確，細辛可用至10~15g，並無毒副反應出現，且臨床療效頗佳。

緊扣病機，擴大應用

麻黃細辛附子湯本為治療太陽、少陰兩感證而設，但我們用古方，只要抓住病機，不管症狀如何多變，病情多麼複雜，只要是病機相符，即可對證而用。本人認為：麻黃細辛附子湯的主要作用是溫經通陽、散寒通痺，即溫陽、通陽、昇陽、補陽，臨床應用並不侷限於太少兩感證，更不必拘泥於有無發熱惡寒之表證，舉凡風寒身痛、暴啞咽痛、冷風頭痛、風寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效。

合方加減，靈活化裁

仲景對於麻黃細辛附子湯的合方使用早有明訓，《金匱要略》中的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯即為典型例證，該方即為麻黃細辛附子湯與桂枝湯的化裁組合。臨床上應用時，既要抓主證，又要顧及兼證，既要謹守病機，又要知守善變，既要喜用經方，又要重視時方，要以臨床療效為指歸，古今接軌，合方並用，靈活多變，可以將麻黃細辛附子湯合方應用於多種複雜病症中，這樣才能做到臨床收效顯著。

典型醫案

案一：麻黃細辛附子湯、玉屏風散、柴胡桂枝幹薑湯合方加減治療過敏性鼻炎

丁某，男，28歲，2013年4月19日初診。主訴：晨起噴嚏、鼻塞流涕，伴畏寒4年餘。現病史：晨起噴嚏，可持續1小時，流涕。平素怕冷，飯後胃脹，時有咽喉紅腫，唇紅，汗出多。舌淡紅苔白膩，脈細。既往前列腺炎病史。

診斷：

過敏性鼻炎（肺陽不足，表氣不固，太、少樞機不利）。

治法：

溫陽散寒，補益肺衛，清肝溫脾。

處方：

生麻黃10g，制附片10g，細辛10g，辛夷15g，防風10g，炒白朮30g，生黃芪20g，煅牡蠣15g，柴胡8g，炒黃芩12g，桂枝10g，乾薑10g，黨參15g，連翹15g，桔梗10g，生甘草10g。7劑，水煎服，日1劑。

4月26日二診：服藥7劑後效佳，無流涕、無噴嚏，仍覺汗出多，咽部充血，唇紅，大便溏，舌暗紅、中後苔白黃，脈弦滑。上方去幹姜，加茵陳30g清利溼熱、蒲公英30g清熱瀉火。10劑，水煎服，日1劑。

隨診半年，鼻炎未復發。

按 “少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，柯琴注曰：“少陰主裡，應無表證，病發於陰，應有表寒，今少陰始受寒邪而反發熱，是有少陰之裡，而兼有太陽之表也。”此案脈症合參，辨證為太陽、少陰同病。方中生麻黃、制附片、細辛散寒邪而益肺陽，使寒邪散而陽氣固；防風、炒白朮、生黃芪益衛固表，柴胡、黃芩和解少陽兼清中焦之熱，再加連翹共起清瀉上焦浮熱之功。桂枝、乾薑、黨參共補肺氣，以助肺陽。桔梗、生甘草清利咽喉，辛夷引藥入鼻、通利鼻竅。煅牡蠣斂汗固澀。筆者臨證治療此型過敏性鼻炎，主要以麻黃細辛附子湯為主，表虛不固明顯者加用玉屏風散，有時合用過敏煎以改善過敏狀態，屬對病用藥之舉。

案二：麻黃細辛附子湯、黃芪三參飲、炙甘草湯合方加減治療心動過緩、房室傳導阻滯、早搏

吳某，女，55歲，2016年8年3日初診。幼時曾患心肌炎，自2015年開始患有早搏，胸悶、心悸時作。近3周因裝修及母親生病，突發晨起前後胸痛，伴睡眠不佳，凌晨3~4點醒，手足冰冷，頭暈乏力，每於陰天加重，已閉經1年。舌質淡紅，脈沉細似無。輔助檢查：24h動態心電圖：24h早搏300次左右，24h停搏2000毫秒，睡眠中心率28次/分，多發室性早搏，2~3度房室傳導阻滯。胸部CT：未見冠脈病變，可見左肺下小結節。腹部B超：肝左葉囊腫。

診斷

：心動過緩、房室傳導阻滯、早搏（心陽不足，氣陰兩虛，陽氣鼓動無力）。

治法

：益氣養陰，溫陽散寒，行氣通陽。

處方

：炙麻黃10g，細辛10g，制附子10g，仙鶴草30g，仙茅5g，仙靈脾10g，生黃芪50g，黨參10g，太子參10g，北沙參10g，當歸15g，柴胡8g，炙甘草30g，麥冬30g，生地30g，大棗30g，薤白20g，甘松20g。7劑，水煎服，日1劑。

8月10日二診：患者訴服前方3劑後心跳較前加快，自覺心律白天、夜間平均增加7~8次，偶有心悸，大便正常，舌尖紅，脈沉弱。心率58次/分，複查心電圖：PR間期減至0。181s，QRS 0。089s，QT 0。410s。前方加茯苓30g、煅龍骨15g、熟地30g、決明子10g、沙苑子15g，黑順片加至15g。14劑，水煎服，日1劑。

8月31日三診：前方藥後症狀明顯好轉，手涼減，仍有足冷。夜間偶有心慌，發作時心率＞55次/分。前方加五味子10g。14劑，水煎服，日1劑。

按 本患者為中老年女性，幼時曾患心肌炎，而致心陽不足、陰寒內生，故心悸胸悶、四肢冰冷等症隨之發生。由於腎陽為一身陽氣之根本，陽氣損傷日久，必然由心累及於腎。心腎陽氣虛損，鼓動無力，故見早搏、心動過緩、乏力等症狀。陽虛日久，陽損及陰，而致氣陰兩虛；又因陽虛日久，氣虛推動無力，導致氣血瘀滯，故見胸痛、睡眠不好、頭暈等。而舌質淡紅、脈沉細似無亦為心陽不足、氣陰兩虛、陽氣鼓動無力之象。故本案之心動過緩雖源於心陽不足，卻已進及腎之少陰，屬“少陰病”範疇無疑。雖未見發熱、惡寒等表證，但少陰陽虛之病機已很明確，故治療當益氣養陰、溫陽散寒、行氣通陽。處以麻黃細辛附子湯，直補心腎陽氣之虛，振奮心臟機能，為治本之法，配以三仙湯溫補脾腎，炙甘草湯加減溫補陽氣；薤白通陽宣痺，生脈散益氣養陰，滋養心肺陰分。諸藥合用，療效奇佳，2劑藥後心動過緩、早搏即大為緩解。二診及三診均用前方加減，諸症明顯改善。

內容來源：中國中醫藥報