【醫學微視】碘仿反應可以鑑別什麼？如何鑑別出血的危險和可能性？

碘仿反應可以鑑別什麼

【概述】

鼻出血（epistaxis）是病理條件下人體最多見的出血，是耳鼻喉科常見病。鼻出血又稱鼻衄，既可由鼻腔本身病變引起，也可由鼻周乃至全身性病變引起，故在治療時應全面考慮。

【診斷】

對鼻出血患者，應進行全面、精確檢查，這關係到以後的治療效果。

1。訪問病史 鼻出血嚴重者就診是往往雙側皆有血跡，透過病史詢問了解首先出血的一側，該側即為出血鼻腔，對以往主要相關疾病的瞭解也屬必要。

2。迅速找出血位置 以含有0。1%腎上腺素棉片放於出血鼻腔內，一分鐘後取出，在鼻腔下尋找出血部位。

（1）鼻中隔前下方 該處鼻粘膜內有來自篩前動脈、鼻顎動脈、上唇動脈的分支，在粘膜淺層互相吻合成網狀。該處稱為Kiesselbach區或Little區，是常見的出血部位。

（2）鼻中隔前端底部 若該處有搏動性出血，可用手指壓迫該側上唇。如果出血減少或停止，表示上唇動脈鼻中隔支破裂，治療時須考慮上唇動脈結紮術。

（3）鼻腔頂部 頭面部外傷時應注意鼻腔頂部檢查，血液自鼻腔頂部下流，提示篩前動脈破裂。篩前動脈在篩竇氣房中走行，篩竇骨折時可發生嚴重出血。

（4）如頭部外傷數日後發生嚴重鼻出血，應檢查患者視力、眼肌功能，警惕中顱窩骨折、頸內動脈破裂形成的假性動脈瘤。

頸內假性動脈瘤的診斷依據：

①頭部外傷史。②視力減退或失明。③動眼神經麻痺。④經潛伏期後有大量鼻出血。⑤顱內血管雜音。⑥顱內血管造影。

（5）鼻內竇鏡檢查 如出血發生在鼻中隔偏曲後方、鼻中隔後緣、中鼻甲後方、下鼻甲前後端及鼻底、鼻壁，可藉助鼻內窺鏡發現確切的出血部位。

3。如時間允許，應行鼻竇X絲照片。

4。嚴重鼻出血者，應迅速瞭解其全身狀況。

（1）體溫、脈搏、心臟、血壓和血常規化驗。

（2）觀察周身面板、眼結膜、口腔粘膜等處有無出血或瘀斑，明確有無血液疾病。

（3）對意識不清的鼻出血患者，須觀察有無頻繁的吞嚥動作，必須行口咽部檢查，以判斷鼻出血是否繼續進行而經咽部流入胃部。

【治療措施】

鼻出血的治療原則應是“先治標、後治本”，即首先儘快把血止住，然後施以病因治療。從治療方面考慮，鼻出血可分為小量出血、突發性嚴重出血兩大類。

　　一.小量出血

對這類鼻衄應首先查明出血點。由於出血量小，允許有充分時間仔細尋找出血點。用一般鼻鏡發現出血部位後，治療方法如下：

1。燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉，在該部點塗50%硝酸銀或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部，或者應用鐳射或冷凍治療。

2。粘膜下剝離 對於鼻中隔前部粘膜出血點反覆出血的病例，可採用此法。操作方法與常規鼻中隔粘膜下切除術相同，如有偏曲的鼻中隔軟骨應予切除，剝離範圍應稍廣些。Narwla（1987）根據一組資料研究後認為，此法優於結紮動脈，之所以有效，可能是由於一些病例實際上有鼻中隔偏曲，或者充分破壞了粘膜下血管網之故。

3。瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血區做三條切口，長1～1。5cm，切開粘膜，割斷擴張的毛細胞血管，切口兩側做1～2mm寬的粘膜下剝離，壓迫24小時。

4。鼻內窺鏡下電灼術 用前鼻鏡檢查難以發現出血點時，可進行鼻內窺鏡檢查，以發現鼻後部出血部位，如鼻中隔後部、下鼻道後外側壁、鼻底後部和中鼻道等處。在內窺鏡下引入電灼器頭進行燒灼，也可經光導纖維匯入鐳射燒灼。由於C02和YAG鐳射易引起較大面積燒傷，故以KTP鐳射較為合適。應先燒灼出血點周圍，最後再在血管斷端處燒灼。

　　二.突發性嚴重出血

此型鼻衄多來勢洶猛，迅速止血甚為重要，然後再進一步查詢病因進行治療。止血措施主要有：

1。前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時應預先置一硬塑鼻導管，以維持起碼的鼻通氣，雙側鼻填塞時尤為重要。鼻填塞時間一般為24小時，到時可一次或分次取出，以免發生鼻竇或中耳併發症。如需填塞物留置數天甚至一週，填塞物中應加入抗生素粉，也可應用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大，現有改良方法如下：

（1）止血套填塞法 將塗有油劑的指套或橡皮套先置於鼻腔，然後以紗條作套內填塞。

（2）氣囊壓迫止血法 將附有通氣管的橡皮膜或矽膠膜氣囊置於鼻腔出血部位，套內注氣使其擴張以壓迫止血，且借通氣管維持鼻呼吸。

2。鼻後孔填塞法 若出血側鼻腔經前鼻孔填塞後仍有血流入咽部或由對側鼻孔湧出者，提示出血部位在鼻腔後部，此時應行後鼻孔填塞。後鼻孔填塞物不可留置過久，一般應於24～36小時內取出，否則易引起多種併發症，嚴重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等，故後鼻孔填塞尤應注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球。現多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫，不僅可明顯減輕患者痛苦，而且能大大降低併發症的發生。

先用表面麻醉劑噴患側鼻腔和咽部，取細導尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底經後鼻孔而至口咽部，將其首端用止血鉗拉出口外，尾端則留於前鼻孔外。再將事前準備好的無菌凡士林油紗球（錐形紗球，稍粗於大拇指頭）取雙線繫於導尿管前端，將導尿管尾端從前鼻孔向回拉，紗球即由口腔向後停留於咽部，此時速用止血鉗將紗球向後上推入鼻咽部，並同時將鼻孔處的導尿管尾端向外拉緊，使紗球堵塞於患側後鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放鬆，繼續進行前鼻填塞，再於前鼻孔放一干紗球，將雙絲線在紗布球上打結，使後鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球上垂於咽部的雙線從口腔引至頰部，用膠布固定，留作兩天後取出紗球時向下牽引之用。

對於突發性鼻衄，若用多次填塞勢必損傷鼻粘膜，以致出血日趨加重。此是可應用可吸收性填塞物，一次填塞後不再取出更換，一週後填塞物即在鼻腔內液化吸收或自行排出。此類物質為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿（fibrinfoam）等，使用時先將其浸入凝血劑溶液中，擠出多餘液體後填塞於鼻內。

鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、後鼻孔填塞則在48%～80%之間，Monux（1990）報道322例鼻腔填塞止血成功率為100%。儘管填塞法效果較好，但其併發症也不容忽視，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出現嚴重反應如心肌梗塞或死亡，故對此類患者行鼻腔填塞後，應密切觀察心、肺功能及其變化。

3。血管阻斷術 鼻腔填塞仍不能有效止血者，應行血管阻斷術。一般分為血管外治療和血管治療。

（1）頸外動脈結紮術 鼻腔中鼻甲水平以下血管，繫頸外動脈的末梢支，結紮後有一定止血效果。

患者仰臥，肩部墊高，頭部向對側，沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤麻醉。以甲狀軟骨上角為中點，於胸鎖乳突肌前緣切開面板及皮下組織，將胸鎖乳突肌向後牽引，顯露頸總動脈及其頸內頸外兩個分支，然後向上剝離頸外動脈，暴露其分出的甲狀腺上動脈及其上方的舌動脈，將切口內上方的二腹肌後腹和舌下神經向上牽引。在甲狀腺上動脈和舌動脈之間用動脈瘤針穿粗絲線繞過頸外動脈並結紮之，此時顳淺動脈應停止搏動，也是判斷結紮成功與否的標誌。

頸動脈畸形可致手術困難，常見的下列四種特殊情況需要妥善處理：

①頸總動脈分支處有半數以上是在甲狀軟骨上緣平面之上。一般切口只能暴露頸總動脈而找不到頸外動脈，切勿將頸總動脈誤行結紮。遇此情況應向上延長切口，暴露二腹肌後腹和莖突舌骨肌，用拉鉤將腮腺向上牽引，在腮腺深處尋找頸外動脈並結紮之。在剝離和牽引腮腺時注意勿損傷面神經。

②甲狀腺上動脈有時由頸總動脈直接分出。遇此情況須向上剝離，尋找頸總動脈的分歧處，鑑別頸內動脈和頸外動脈，有舌動脈分出者為頸外動脈，無分支者為頸內動脈，這樣可避免誤將甲狀腺上動脈以上的頸總動脈當作頸外動脈，而錯紮了頸總動脈。

③頸外動脈有時位於頸內動脈的後方。遇此情況不應單憑走行位置判斷孰為頸外孰為頸內，而應嚴格按照有無分支來判斷。只有分清甲狀腺上動脈和舌動脈之後方可結紮，以免誤扎頸內動脈。

④甲狀腺上動脈有時缺如，有時與舌動脈合併為一支。遇此情況只要判定頸總動脈分歧處，即可結紮頸外動脈，而無誤扎頸內動脈之虞。

在分離頸總動脈分支處時，應於動脈鞘內滴入1%奴佛卡因以防頸動脈竇反射。

頸總動脈結紮僅適用於外傷性頸內動脈瘤所致的鼻衄。手術時應避免損傷迷走神經。但頸總動脈結紮畢竟會使腦組織的供血量降低，為安全計，最好在結紮前作一適應性試驗，即用手指壓迫頸總動脈10分鐘，觀察患者有無腦電圖變化及腦神經陽性體徵，此法稱為Matas試驗，若無不良反應即可結紮。

臨床上發現，頸外動脈結紮後側支迴圈建立迅速，止血效果有時並不鞏固，故近來多主張結紮遠端血管。

（2）頜內動脈結紮術 由於鼻內血液供應主要來自頜內動脈，故結紮後應最為有效。可採取上頜竇進路或口腔內進路。

①上頜竇進路 首由Seiffert（1928）報道，後由Chandler等推廣應用。該進路即常規上頜竇根治術進路，但唇齦切口宜稍長，前壁視窗宜稍大。進入竇腔鑿去竇後壁時應儘量向內側擴大。切開後壁骨膜進入翼顎窩後，用血管鉗剝離脂肪組織，見到一條橫行的靜脈後，於其深處4～5mm即可找到頜內動脈，然後在下列三處放置血管夾夾頜內動脈遠側端、顎降動脈遠側端和起始端近頜內動脈主幹處。

②經口腔內進路 在上頜骨嚴重損傷或腫瘤充滿上頜竇、急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時，可選經口腔進路。該法首由Maceri（1984）介紹，在上列2、3磨牙處切開口腔粘膜，越過頰齦溝達下頜支，適當分離取出頰部脂肪墊，稍擴大切口並伸入手指鈍性分離確定下頜支及顳肌附著點。分離顳肌但要保留其下端附著點，於下頜支（側面）與該肌內側之間即可觸控到頜內動脈，確定血管後在其遠端及近端分別置兩個和1個血管夾。術畢還納脂肪墊，縫合切口。此法主要是切開頰脂肪墊，於頜內動脈入翼顎窩發出分支之前的上頜骨後方結紮。不過頜內動脈在口內粘膜下的深度不一，淺者12mm，深者可達40mm。

（3）篩前動脈結紮術 適用於鼻腔上部及篩竇外傷性鼻衄，或雖經頜內動脈結紮仍有鼻衄者，因頜內動脈閉塞後可有來自頸內動脈的血液經吻合支向鼻的頸外動脈分支供血之故。

於患側內眥與鼻根中線之間做弧形切口，上達眉梢，下至內眥平面，深達骨膜。沿眶骨壁向深處剝離骨膜，於2～3cm處，可見篩前動脈鞘橫行至篩前孔，分離動脈並予結紮或雙極電凝凝結。

（4）上唇動脈結紮術 適用於較劇烈的鼻腔前下部出血，雖經填壓仍無效果，指壓患側前鼻孔出血減少，繫上唇動脈末梢出血者。將1%普魯卡因1～2ml注入前鼻孔下方0。5cm處並向鼻前庭浸潤，用縫針從前鼻孔下方0。5cm處刺入，向上繞至鼻前庭底部約0。5cm深處穿出，在前鼻孔下方打結。

（5）翼顎窩注射法 本法系將一定量藥液注入由脂肪組織充填的封閉間隙——翼顎窩內，使窩內血管受壓，致鼻粘膜血流量減少，血管閉合，達到止血目的。可經顎大孔注射，顎大孔至蝶顎孔、圓孔、眶下裂、視神經孔等處的距離皆為2。6cm以上。顎大管的方向與硬顎水平面向後上方的角度為60°～80°。用長4cm的口腔科麻醉針頭，在距針尖2。5cm處彎曲60°，以防刺入過深而誤入眶內或顱內，將含有0。1%腎上腺素的2%利多卡因2～3ml於半分鐘內注射完畢，也可將0。25%普魯卡因5～10ml經頰部面板直接注入翼顎窩內。

經鼻腔填塞或頜內動脈結紮術後仍有嚴重出血者，可行頜內動脈栓塞。該法系將5F導管經同側肌動脈或頸總動脈穿刺匯入出血側頸外動脈，在熒光屏透視下引入頜內動脈。先行血管造影，以明確有無與頸內動脈或眼動脈的交通支。若無大的交通支，即可將1mm×3mm大小混合50%鹽水和50%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內動脈，直至在透視下見其分支不顯影為止。注入明膠海綿時的壓力要儘量輕，以免明膠海綿小塊遇到障礙發生返流，誤入頸內動脈，造成腦血管栓塞。栓塞完畢觀察15分鐘，若無出血即退出導管。

　　三.頸內動脈破裂致嚴重鼻衄

顱底骨折引起頸內動脈破裂出血，形成假性動脈瘤，至一定程度又再次出血，血液經蝶竇流入鼻腔。對此類鼻出血應先行前後鼻腔填塞，然後選擇以下治療：

1。假性動脈瘤孤立術 先行患側頸總動脈和頸外動脈結紮，然後行患側前顱窩開顱術，將假性動脈瘤近端的頸內動脈用Scoville夾子夾閉，必要時再結紮眼動脈，這樣可使假性動脈瘤無血液來源，完全孤立，達到止血目的。

2。蝶竇內肌肉填塞止血法 鼻外切口，經篩竇開放蝶竇。於蝶竇外上壁檢查頸內動脈壓跡，吸出竇內血塊，用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內動脈裂口。必須嚴格無菌操作，防止顱內感染。

3。可脫性氣囊栓塞術 在X線熒光屏監視下，經動脈穿刺，匯入動脈導管至頸內動脈破裂處，用可脫性氣囊栓塞該處，氣囊充氣後壓迫區域性達到止血目的，將氣囊置留於該部而把導管退出。該法療效確實，且可避免開顱。

至於其他一些疾病引起的鼻衄，主要應是治療原發病，如心血管疾病、肝臟疾病、血液病等。對於鼻竇和鼻咽部腫瘤、炎性肉芽腫引起的鼻衄，也應治療原發病。鼻咽部血管纖瘤如發生突然性大出血，應先行氣管切開術，然後行前後鼻腔填塞，以為手術準備爭取時間。

遺傳性毛細血管擴張症患者，鼻衄易長期反覆發作，有時也較劇烈。較好的治療方法是剝離鼻中隔和鼻底部的粘膜並予切除，以自體遊離皮片移植創面，縫合固定。也可用筋膜代替遊離皮片。

　　四.鼻出血的全身治療

1。輸血與輸液 應根據失血量而定。若血壓下降，面色蒼白，出汗，精神萎靡，應予輸血。若因鼻填塞進食不便，或因誤咽較多鼻血而引起較重嘔吐者，應及時輸液，補充電解質。

2。止血藥物的使用 可在實施前述止血措施之後使用，但對治療鼻出血的療效不夠確切。近年Vinayak等（1993）靜脈注射glypressin治療急性鼻出血，據稱療效滿意。

3。相關疾病的病因治療。

【病因學】

鼻粘膜內有豐富的血管床，又與外界直接接觸，故引起鼻出血的原因很多，為敘述方便，現分區域性原因和全身原因兩類予以介紹：

　　一.區域性原因

1。鼻粘膜潰瘍、糜爛 常見於鼻中隔前下區（Little區），多由慢性炎症引起。化學性氣體、高溫、乾燥空氣皆可成為誘因。此外，鼻中隔棘突或矩狀突、鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎，也可引起區域性鼻粘膜潰瘍形成而導致出血。

2。鼻、鼻竇的急性感染。

3.外傷

鼻外傷發生鼻腔粘膜撕裂，可引起鼻出血。鼻額篩眶複合體外傷骨折常併發篩前動脈破裂，可引起鼻腔上部出血。顱底骨折可致頸內動脈破裂，形成外傷性假動脈瘤，經蝶竇發生嚴重鼻衄。前顱窩骨折若有大腦前動脈破裂，可引起鼻腔頂部篩骨水平板處出血。

　　4.腫瘤

腫瘤所致鼻出血多系腫瘤本身表面潰爛引起，出血程度因腫瘤性質而異。惡性腫瘤晚期侵犯大血管時可發生致命性鼻出血。

　(1)良性腫瘤

出敵國最嚴重的是鼻咽纖維血管瘤，多發生於男性青年。其次為出血性鼻息肉。鼻腔和鼻竇的毛細血管瘤出血也較多見。

　　(2)惡性腫瘤

如鼻咽瘤、原發於鼻腔和鼻竇的腺癌、鱗狀上皮癌、黑色素瘤、肉瘤等，早期可能僅為涕中帶血或血性鼻涕，損傷較大血管時可發生嚴重鼻出血。

　　二.全身原因

　　1.頭頸部靜脈壓力增高

見於慢性支氣管炎、肺氣腫、肺原性心臟病、充血性心力衰竭等病。患者咳嗽時，頭頸部靜脈壓力升高，易使下鼻道後端的Woodruff靜脈叢怒張破裂而發生出血。有時老年患者便秘用力也可引起鼻出血。

　　2.血管壁脆性增加

見於動脈硬化、維生素C、K等的缺乏。偏食引起維生素和某些稀有元素缺乏是小兒鼻衄的常見原因。此外，慢性胃腸疾病、肝病，皆可造成維生素缺乏。

　3.遺傳性毛細血管擴張症

（Osler病） 患者末梢小動脈與小靜脈之間的內皮細胞連線處缺乏彈力纖維而不規則擴張，最易出血的部分是鼻中隔前部血管叢處。

　4.血液凝血機制障礙

凡影響凝血機制的血液病皆可引起鼻衄，有時鼻衄可為這些疾病的首發症狀。常見者有再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病等。血液病性鼻衄的特點是出血部位廣泛，常波及周身粘膜和面板，鼻衄有長期性和反覆性。此外，肝病因妨礙凝血酶原和纖維蛋白的合成也可發生鼻衄。

　　5.其他

風溼熱、急性高熱性傳染病（如傷寒、迴歸熱）、甲狀腺功能亢進、月經期鼻出血等。久服大量非類固醇抗炎藥物如阿斯匹林、消炎痛，由於影響花生四烯醇代謝，妨礙血栓素（thromboxane）的形成，也可發生鼻衄。

　6.氣壓急速變化

如飛行、潛水或高原性反應，也可引起鼻衄。