醫療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點丨類案裁判方法

原創 孫春蓉 曹沁 上海一中法院 收錄於話題#類案裁判方法49個

編者按

為全面提升法官的司法能力和案件的裁判品質，進一步促進類案價值取向和適法統一，實現司法公正，上海一中院探索類案裁判方法總結工作機制，透過對各類案件中普遍性、趨勢性的問題進行總結，將法官的優秀審判經驗和裁判方法進行提煉，形成類案裁判的標準和方法。

本期刊發《醫療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點》，推薦閱讀時間23分鐘。

孫春蓉

SUNCHUNRONG

民事審判庭審判長

三級高階法官

曹沁

CAOQIN

民事審判庭

三級法官助理

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醫療損害責任糾紛

是指患方向醫方主張侵權賠償引發的訴訟。醫療損害責任糾紛同時涉及醫學和法學問題，雖在整個民商事糾紛中佔比不高，但社會關注度高、審理難度大、辦案週期長。處理此類糾紛，既要充分保護患者權益，又要考慮醫療本身的專業性、風險性，以規範醫療行為、指引患方理性維權、引導醫患雙方迴歸理性訴訟預期。需要說明的是，醫療美容損害責任糾紛也屬於醫療損害責任糾紛範疇，但兩者在鑑定評判標準等方面存在顯著差異，故本文所涉內容不包括醫療美容損害責任糾紛案件。我們以典型案例為基礎，依照《民法典》及《最高人民法院關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，對該類案件的審理思路和裁判方法進行梳理、提煉和總結。

目錄

01

典型案例

02

醫療損害責任糾紛案件的審理難點

03

醫療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點

PART 01

典型案例

案例一：涉及多種原因導致損害後果

的認定

王某因突發左下腹疼痛至A醫院就診，A醫院診斷為急腹症，對其進行抗炎治療並醫囑隨訪。次日王某因主動脈壁夾層動脈瘤破裂死亡，王某家屬訴至法院要求A醫院承擔全部賠償責任。經鑑定，醫方對其病情變化評估存在欠缺是導致王某死亡的原因之一。

案例二：涉及無法鑑定時醫療損害

責任的認定

劉某收治入B醫院行剖宮產手術，後因子宮切口持續滲血，行全子宮切除術。涉訴後，劉某申請醫療損害鑑定。因B醫院只有護士喬某一人抄寫“產程記錄”，且已將原始“產程記錄”丟棄，相關鑑定材料存在缺陷，導致醫療損害鑑定不能。

案例三：涉及對鑑定意見的實質審查

卞某至C醫院就診，C醫院擬以“右眼視網膜脫離”將卞某收治住院並進行手術。卞某服用降眼壓藥物數天後出現嚴重過敏性異常反應，後主要因肺部感染及顱內出血死亡。醫學會鑑定意見為“本例不屬於對患者人身的醫療損害”，但鑑定意見指出“醫方應用降眼壓藥物後，與患者發生中毒性表皮壞死鬆解症有因果關係，存在過錯”。

PART 02

醫療損害責任糾紛

案件的審理難點

（一）醫療損害責任中多種原因

導致損害後果的抗辯認定難

醫療損害責任糾紛中患者損害後果的形成原因複雜多樣，醫療機構或其醫務人員的醫療行為與患者的原發疾病、個人體質及自身過錯等原因，共同導致損害後果發生的情形較為普遍。醫療機構或其醫務人員對其診療行為之外原因引起的損害部分，通常會提出不承擔賠償責任的抗辯事由，而此類抗辯事由是否成立需根據專業意見綜合具體案情予以認定。

（二）醫療損害責任中過錯

及因果關係的構成認定難

醫療損害責任糾紛中，醫療機構或其醫務人員是否有過錯、該過錯與患者損害後果之間是否存在因果關係的認定是該類案件的審理難點。一方面，對於未盡到與當時醫療水平相應的診療義務、違反告知義務等過錯的認定，缺乏統一的判斷標準；另一方面，對於過錯與因果關係的構成認定通常需要藉助醫療損害鑑定予以明晰。在無法進行醫療損害鑑定時，如何合理分配舉證責任，也是判斷是否構成醫療損害責任的難點。

（三）醫療損害鑑定意見實質審查難

醫療損害鑑定意見是對鑑定過程及其所依據專門知識的高度概括總結，相較於其他傳統證據專業知識門檻較高。同時，法官因為相對缺乏醫學專門知識，對鑑定意見的依賴性較強。因此，醫療損害鑑定意見的特性使得法庭質證難以深入透徹，對鑑定意見的實質審查容易出現缺位。

PART 03

醫療損害責任糾紛

案件的審理思路

和裁判要點

在處理醫療損害責任糾紛案件中，法院要在尊重醫學自身特點的前提下，合理分配醫療風險，平衡好保護患者權益與保障正常醫療行為的關係。鑑於醫療損害責任糾紛的特殊性，審理此類案件的一般思路如下：首先，針對不同案件型別，確認適用何種歸責原則；其次，分配舉證責任、藉助鑑定程式，對構成要件和抗辯事由進行審查，判定是否構成醫療損害責任；最後，確定責任承擔的主體、方式及賠償範圍。

（一）審查醫療損害責任的構成

1。歸責原則的適用

《民法典》第1218、1222、1223條確立了醫療損害責任以過錯責任為主，兼有過錯推定和無過錯責任的歸責體系。不同的醫療損害形態應適用不同的歸責原則，只有法律明確規定的情形下方可適用過錯推定原則和無過錯責任原則。絕大多數醫療損害形態，如診療損害責任、侵害患者知情同意權責任及侵犯隱私權責任均適用過錯責任原則；存在違反診療規範規定、隱匿或者拒絕提供病歷資料、遺失偽造篡改或者違法銷燬病歷資料三種情形下推定醫療機構存在過錯；醫療產品損害責任適用無過錯責任原則。

2。構成要件的認定

醫療損害責任適用不同的歸責原則，其責任構成要件也不相同。無過錯責任原則下的醫療產品責任，過錯不再成為責任構成要件，只需審查醫療產品質量問題、患者是否發生損害後果以及兩者間是否具有因果關係。過錯責任原則下的診療損害責任、侵害患者知情同意權責任及侵犯隱私權責任均需審查以下四項構成要件。

（1）審查醫療機構或其醫務人員是否實施診療行為

審查患者與醫療機構之間是否存在診療關係，綜合掛號單、交費單、病歷、出院證明及其他能證明存在醫療行為的證據予以認定。

（2）審查患者是否發生損害後果

審查患者受到的人身傷害後果是一般傷害、殘疾還是死亡；審查患者受到的財產損失，如醫療費、誤工費等；審查患者是否存在精神損害。侵犯隱私權責任的損害後果有別於其他醫療損害責任，即存在隱私損害事實。

（3）審查醫療機構或其醫務人員是否存在醫療過錯

對醫療機構或其醫務人員的過錯，法院應當依據法律、行政法規、規章以及其他相關診療規範進行認定。同時可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地醫療水平、醫療機構與醫務人員資質等因素。醫療機構或其醫務人員的過錯主要包括未盡到與當時醫療水平相應的診療義務、侵害患者知情同意權、侵犯患者隱私權、過度醫療、怠於行使緊急救治義務等。

在診療損害責任糾紛中，醫療過錯的核心即未盡到與當時醫療水平相應的診療義務。涉及的具體情形有誤診、漏診、檢查化驗不全面、手術措施不到位、用藥不規範等。診療義務的判斷標準包括法定義務和合理注意義務。當時醫療水平的判斷標準，要綜合考慮診療當時當地的醫療水平、醫療機構等級和醫務人員資質等因素。如存在《民法典》第1222條規定的三種情形，患者僅需提供證據證明相關事實的存在即可推定醫療機構具有過錯。法院在審查時應注意兩點：一是醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，根據《醫療損害司法解釋》是指醫療機構非因客觀原因未在法院指定期限內提交。二是醫療機構篡改的內容是病歷的實質性內容，需區別於病歷書寫不規範、不及時的瑕疵病歷。形式瑕疵的病歷不構成過錯推定。

在侵害患者知情同意權責任糾紛中，只要醫務人員違反告知義務即可認定存在過錯。法院應具體審查醫務人員有無告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等。對於實施手術、特殊檢查、特殊治療的情形，醫療機構應向患方具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得患方明確同意。

在侵犯隱私權責任糾紛中，過錯表現為洩露患者的隱私和個人資訊或者未經患者同意公開其病歷資料。

（4）審查診療行為與患者損害後果之間是否有因果關係

法院應審查是否系醫療機構或其醫務人員的診療行為造成了患者的損害後果。在作為的醫療損害責任糾紛中，如沒有醫療機構或其醫務人員的診療行為，則患者不會發生損害後果。此種情形下，該診療行為是造成損害後果的必要條件。在不作為的醫療損害責任糾紛中，如醫療機構或其醫務人員積極履行了作為的義務，則患者不會發生損害後果。此種情形下，該不作為的行為是造成損害後果的必要條件。

3。抗辯事由的認定

（1）審查是否存在醫療損害責任的特定免責事由

在醫療損害責任糾紛中，患者在診療過程中受到損害，醫療機構不承擔賠償責任包括三種情形：一是患者或其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規範的診療。醫療機構或其醫務人員如果同時存在過錯的，應承擔相應的賠償責任。二是醫務人員在搶救生命垂危患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務。三是限於當時醫療水平難以診療的。

（2）審查是否存在法定的一般免責事由

存在第三人過錯或不可抗力等不可歸責於醫方的情形導致損害發生的，可以減輕或者免除醫療機構的責任。

（3）審查是否存在多種原因導致損害後果的抗辯事由

當患者原發疾病、個人體質與診療行為等共同原因導致損害發生，法院需藉助原因力規則進行責任劃分。原因力在醫療領域通常是指醫療損害與患者自身疾病共同存在的情況下，醫療損害在患者疾病狀態中的介入程度。醫療機構僅需對其診療行為引起的部分損害承擔賠償責任，對患者自身原因、其他原因引起的損害部分不承擔賠償責任。

如案例一中，A醫院在醫療活動中存在對患者病情變化評估有欠缺的醫療過錯，但患者突發高危罕見病是導致其死亡的根本原因。法院最終根據鑑定結論對過錯診療行為與損害後果之間的原因力大小，酌定A醫院對王某的合理損失承擔20%的賠償責任。

（二）醫療損害責任糾紛案件的

舉證責任分配

在醫療損害責任糾紛中，因患者醫學專業性不足、資訊不對稱等客觀原因，患者舉證能力受到制約。在舉證責任分配上，既要遵循“誰主張，誰舉證”的證據規則，又要避免因舉證責任分配不當導致雙方實體權利義務顯著失衡而激化醫患矛盾。法院應透過釋明等方式倡導當事人申請醫療損害鑑定，強化患者行為意義上的舉證責任。在法律規定的特殊情形下，對患者進行適當的舉證責任緩和。《醫療損害司法解釋》第4、5、7條對三類重要的醫療損害責任糾紛案件的舉證責任作了明確規定，後文將作進一步重點說明。侵犯隱私權責任糾紛由患者承擔舉證責任，因不涉及醫療損害鑑定，在舉證責任分配上並無特殊性，不再進行具體說明。

1。診療損害責任糾紛中的舉證責任分配

患者需提交到醫療機構就診及受到損害的證據，還需提供證明醫療機構或其醫務人員有過錯、診療行為與患者損害之間具有因果關係的證據。鑑於過錯與因果關係一般難以透過普通的生活經驗判斷，因此法律規定如患者無法提交醫療機構或其醫務人員存在過錯、診療行為與損害之間具有因果關係的證據，則可以依法提出醫療損害鑑定申請。醫療機構則應對免責或減責等抗辯事由承擔舉證責任。

2。侵害患者知情同意權責任糾紛中的舉證責任分配

此類責任糾紛案件在“誰主張，誰舉證”的基礎上，對患者實行一定程度的舉證責任緩和。一般情形下，上述責任認定的四項構成要件需由患者承擔舉證責任。侵害患者知情同意權責任糾紛中的過錯認定即判斷醫療機構是否盡到告知義務，但因涉及專業判斷問題，且對患者而言屬於消極事實，同樣應允許患者對醫療機構是否盡到告知義務申請醫療損害鑑定並進行舉證。

在實施手術、特殊檢查、特殊治療的情形下，醫務人員應及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。除在緊急救治情況下醫方可以不取得患者或其近親屬的意見以外，其他情況均應由醫療機構或其醫務人員承擔盡到具體的說明義務並取得患者或其近親屬明確同意的舉證責任。

3。醫療產品責任糾紛中的舉證責任分配

在醫療產品責任糾紛中，患者需舉證證明其使用醫療產品或者輸入血液且受到損害，使用醫療產品或者輸入血液與損害後果之間具有因果關係。醫療機構以及醫療產品的生產者、銷售者或者血液提供機構應就醫療產品不存在缺陷或輸入血液合格等抗辯事由承擔舉證責任。

（三）醫療損害鑑定與鑑定意見審查

1。醫療損害鑑定

醫療損害鑑定的根本目的在於藉助專家的專門知識、技能和經驗，輔助法官對專門性事實問題作出判斷，以保證案件的公正裁判。

（1）鑑定程式的啟動

醫療損害鑑定的啟動方式以當事人申請為主，法院依職權啟動為輔。鑑定人的選擇是以當事人協商確定為主，法院指定為輔。《上海市高階人民法院關於委託醫療損害司法鑑定若干問題的暫行規定》中規定，除雙方當事人協商一致外，醫療損害責任糾紛案件由法院委託醫學會組織專家進行鑑定。醫學會認為無法鑑定的，法院可另行委託具有資質的司法鑑定機構組織鑑定。醫學會進行醫療損害鑑定的，由雙方當事人協商選擇區縣醫學會進行鑑定；雙方當事人不能協商一致的，原則上由法院在醫療機構所在地以外的區縣醫學會中確定。因案情複雜，當事人不同意在區縣醫學會鑑定的，可以委託市醫學會進行鑑定。啟動鑑定程式時，法院需向當事人做好釋明工作，同時根據案件具體情況對鑑定專家作出必要審查，確保鑑定專傢俱備中立地位及相應鑑定能力。

（2）鑑定材料的質證

鑑定材料應符合證據屬性，法院需依法對鑑定材料進行質證。經過質證，當事人對鑑定材料沒有異議的，或者法院認為異議不成立的，法院應將鑑定材料移交給鑑定機構進行鑑定。當事人不能達成一致意見的，法院有權決定是否提交鑑定。異議不影響鑑定的，法院可以提交鑑定。異議對鑑定具有實質性影響，如鑑定材料不足導致鑑定無法進行或者難以取得符合法律規定的鑑定意見的，法院有權不提交鑑定。異議內容需要專門技術確定是否成立的，法院應告知當事人先就異議問題進行相應的鑑定、評估或者檢測。如患者對鑑定材料的真實性、完整性提出異議，可以進行筆跡鑑定或者電子病歷鑑定。

病歷資料是最主要、最重要的鑑定材料之一。當事人對病歷資料提出異議的，法院應首先審查是否符合《病歷書寫基本規範》的要求，不符合要求的病歷構成瑕疵病歷。在此基礎上，法院應再審查病歷資料是存在錯別字、書寫不規範等形式上的瑕疵，還是內容存在明顯矛盾或錯誤且不能做出合理解釋的情形，由此確定不同的法律後果。病歷資料造成鑑定無法客觀進行的，則應終止鑑定。

如案例二中，B醫院違反醫方應該提供真實病歷資料的相關規定，導致醫療損害鑑定不能。B醫院應承擔舉證不能的不利後果，承擔全部賠償責任。

（3）醫療損害鑑定的內容

申請醫療損害鑑定的事項具體包括：實施診療行為有無過錯；診療行為與損害後果之間是否存在因果關係以及原因力大小；醫療機構是否盡到說明義務、取得患者或其近親屬書面同意的義務；醫療產品是否有缺陷、該缺陷與損害後果之間是否存在因果關係以及原因力大小；患者損傷殘疾程度；患者的護理期、休息期、營養期；其他專門性問題。

（4）重新鑑定的條件

根據新修訂的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第40條對重新鑑定的條件作出明確規定，對存在鑑定人不具備相應資格的、鑑定程式嚴重違法的、鑑定意見明顯依據不足的、鑑定意見不能作為證據使用的其他情形等上述情形之一的應啟動重新鑑定。有缺陷的鑑定結論可透過補充鑑定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑑定。《上海市高階人民法院關於委託醫療損害司法鑑定若干問題的暫行規定》規定，經區縣醫學會鑑定後，當事人仍有異議，法院經審查認為符合重新鑑定條件的，可委託市醫學會重新鑑定。

2。鑑定意見審查

（1）形式審查

鑑定機構出具的鑑定意見是法院審理醫療損害責任糾紛案件的重要證據材料之一。通常經法院審查符合證據真實性、合法性、關聯性要求的，即可作為確定案件相關事實的依據。一方當事人自行委託鑑定作出的醫療損害鑑定意見存在程式瑕疵的，只有在另一方當事人認可的情況下才可以對該鑑定意見予以採信。當事人共同委託鑑定作出的醫療損害鑑定意見，一方當事人不認可的，法院應對明確的異議內容和理由進行審查。有證據足以證明異議成立的，法院對鑑定意見不予採信；異議不成立的，應予採信。

（2）實質審查

鑑定意見作為證據的一種，能否證明待證事實以及能多大程度證明待證事實，仍需經過法院綜合其他在案證據後作出判斷，法院對鑑定意見不能不作稽核直接作為定案依據。

如案例三中，雖然鑑定意見為“本例不屬於對患者人身的醫療損害”，但從其分析意見來看，鑑定意見已經明確醫方應用降眼壓藥物與患者發生中毒性表皮壞死鬆解症之間的因果關係，C醫院存在過錯。儘管“患者的死亡原因主要為肺部感染及顱內出血”，然而患者中毒性表皮壞死鬆解症畢竟會造成患者的免疫力低下，難以排除與患者最終死亡之間的因果關係。因此，法院未全盤採納鑑定意見，而是根據經驗法則綜合案情，酌定C醫院承擔10%的賠償責任。

當事人對鑑定意見提出異議的，法院可藉助以下方式對鑑定意見進行實質審查：一是醫學會出具覆函。法院可向醫學會發函，要求醫學會就異議出具書面說明，並組織當事人對醫學會答覆進行質證。二是鑑定人出庭作證制度。患者對鑑定意見提出異議並申請鑑定人出庭，法院審查同意或者認為鑑定人有必要出庭的，應當通知鑑定人出庭作證。經雙方當事人同意，鑑定人可透過書面說明、視聽傳輸技術或者視聽資料等方式作證。鑑定人無健康原因、自然災害等不可抗力或者其他正當理由拒絕出庭作證，當事人對鑑定意見又不認可的，對該鑑定意見不予採信。三是專家輔助人制度。經法院准許，當事人可申請通知一至二名具有醫學專門知識的人作為專家輔助人出庭，對鑑定意見或者案件的其他專門性事實問題提出意見。專家輔助人提出的意見，經質證可以作為認定事實的依據。

（四）醫療損害責任糾紛案件的

責任承擔

1。確定醫療損害責任承擔的主體

在醫療損害責任糾紛中，儘管實際從事診療活動造成患者損害的是醫務人員，但其系因執行工作任務而造成他人損害，故應由醫療機構作為用人單位承擔侵權責任。在醫療機構邀請本單位以外的醫務人員對患者進行診療時，因受邀醫務人員的過錯造成患者損害的，由發出邀請的醫療機構作為責任主體承擔賠償責任。

需要注意的是，在醫療產品責任糾紛中，患者可以請求醫療機構、藥品上市許可持有人、缺陷產品的生產者、銷售者或者血液提供機構承擔賠償責任。醫療機構承擔賠償責任後，可以向負有責任的藥品上市許可持有人、缺陷產品的生產者、銷售者或者血液提供機構追償；負有責任的藥品上市許可持有人、醫療產品的生產者、銷售者或者血液提供機構亦可向因過錯使醫療產品存在缺陷或者血液不合格的醫療機構追償。

2。確定醫療損害責任的承擔方式

在多個醫療機構承擔責任的情形下，法院應根據不同侵權行為認定責任承擔方式：多個醫療機構共同實施侵權行為造成患者同一損害的，應承擔連帶責任；多個醫療機構分別實施侵權行為應承擔按份責任，但侵權行為均足以造成全部損害的，應承擔連帶責任。

在缺陷醫療產品、輸入不合格血液與醫療機構的過錯診療行為共同造成患者同一損害的情形下，醫療機構與藥品上市許可持有人、醫療產品的生產者、銷售者或者血液提供機構承擔連帶責任。醫療機構或者藥品上市許可持有人、醫療產品的生產者、銷售者或者血液提供機構承擔賠償責任後，向其他責任主體追償的，應當根據診療行為與缺陷醫療產品或者輸入不合格血液造成患者損害的原因力大小確定相應數額。

3。確定醫療損害責任的賠償範圍

（1）財產損害賠償的範圍

財產損害賠償範圍包括醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支付的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成患者殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成患者死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。

（2）精神損害賠償的依據

侵害他人人身權益造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。醫療損害責任糾紛案件中，法院通常依據已採信鑑定意見確定的傷殘等級，結合醫療機構的過錯擔責比例對精神損害賠償金額進行認定。

（3）懲罰性賠償的適用

醫療產品的生產者、銷售者明知醫療產品存在缺陷仍然生產、銷售，造成患者死亡或者健康嚴重損害的，被侵權人可以請求生產者、銷售者賠償損失及二倍以下懲罰性賠償。

文稿編校：郭磊

原標題：《醫療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點丨類案裁判方法》