什麼是膽囊結石，如何診斷、檢查、治療和隨訪？

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定義

膽囊結石病是指原發於膽囊內的結石所引起的各種膽囊病理改變，病變程度有輕有重，有的可無臨床症狀，而有的膽囊結石則可以引起膽絞痛及膽囊內或膽囊外的嚴重併發症。主要見於成年人，女性常見。

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診斷

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症狀：

1）約20-40％的膽囊結石病人可終生無症狀。

2）慢性結石性膽囊炎時右上腹隱痛，餐後感上腹悶脹不適。

3）結石嵌頓於膽囊頸部或膽囊管可引起劇烈膽絞痛，常在飽食或進油膩食物後，部分病人夜間發作。常伴有噁心、嘔吐。

4）小的結石排至膽總管時，形成繼發膽總管結石，引起面板鞏膜黃疸，發熱及劇烈右上腹疼痛。

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體檢：

1）一般無陽性體徵，許多無症狀的膽囊結石只是在體檢或因其他疾病做B超檢查時才被發現。

2）當結石嵌頓於膽囊頸管時，右上腹膽囊區域有壓痛，有時可捫及腫大的膽囊。Murphy徵陽性。

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輔助檢查

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B超：是診斷膽囊結石的首選檢查方法，能較清晰顯示膽囊大小、壁厚及膽囊結石特有的高密度強光團回聲。

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CT：在結石中有高密度影顯示結石中有膽紅素鈣成分，無高密度影則是以膽固醇為主的象徵。

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鑑別診斷

有消化道症狀者應與胃十二指腸疾病相鑑別，必要時需做鋇餐或胃鏡檢查。

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治療原則

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無症狀的膽囊結石，一般認為不需要立即進行膽囊切除，只需隨診觀察，並應警惕繼發性膽總管結石的可能。如有以下情況應及時考慮手術治療：

1）膽囊無功能。2）結石直徑超過2cm。3）合併糖尿病。4）瓷性膽囊

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對於年老，有嚴重心血管疾病等不能耐受手術的病人，可考慮溶石療法。口服鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸對膽固醇結石有一定的效果，但此藥物有肝毒性，反應大，服藥時間長，價格昂貴，且停藥後結石複發率高。

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手術治療

1）膽囊造瘻術：僅適用於病人情況極度不好者。

2）開腹膽囊切除術：對有症狀的膽囊結石外科治療原則是切除含結石的病理膽囊。由於膽囊結石可同時伴有膽總管結石，故有以下情況，行膽囊切除時還需探查膽總管：

①有黃疸病史者。②膽囊內細小結石。③膽總管擴大，管壁增粗。④膽總管內觸及結石或蛔蟲。⑤胰腺頭部腫大或變硬。⑥術前行B超或ERCP證實膽總管有結石者。⑦有條件行經膽囊管膽道造影有結石負影者。

3）腹腔鏡膽囊切除術：這種方法除有與手術方法相同的治療效果外，還有其切口小、痛苦輕、出血少、對腹腔臟器干擾輕、恢復快、住院時間短等優點。但如伴有膽囊壞疽、穿孔、膽囊內瘻和膽囊癌的病人仍應開腹行膽囊切除術。

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術前準備

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術前全面檢查心、肺、肝、腎等功能情況，特別是肝功能情況。

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急症手術病例，應禁食、輸液，並給予抗生素治療。腹脹明顯者，應行胃腸減壓。對有明顯黃疸的病人，靜注維生素

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合併高血壓病、冠心病、糖尿病及慢性氣管炎者應予以有效的治療及控制。

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）術中注意點

膽囊切除術的關鍵是對膽囊管及膽囊動脈的處理，因此對

Calot三角區解剖應清楚。同時對膽囊管與膽囊動脈的變異應十分熟悉。

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）術後處理

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胃腸功能恢復以前應禁食、輸液，重症病人應監測液體和電解質平衡。

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抗生素應用。

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引流管一般在術後

2-3d內拔除，若引流物呈黃色膽汁樣，應考慮有小膽管滲漏，最多時應作負壓吸引，引流管放置持續到膽管自行閉合、引流液很少且無黃色時拔除。若仍無法解決，可經鼻膽管引流或剖腹探查。

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隨訪

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術後隨訪半年。

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