柯嘉：22分鐘講透克羅恩病手術治療的3大關鍵問題

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大家好，歡迎來到《腸·道》演講。我是來自中山大學附屬第六醫院的柯嘉醫生，下面由我為大家來介紹一下，克羅恩病手術治療的一些關鍵問題。

從克羅恩病的疾病特徵來看的話，克羅恩病表現出一種“三高一低”。它的腸瘻跟狹窄的併發症率比較高，接近 30%；同時病人的手術率是比較高的，接近 60%的人要接受手術治療；它在年輕人中比較高發；同時，它的治癒率很低，接近 90%的人需要終生用藥。

這種穿透性炎症在不斷演進。比如中間這幅圖顯示，在初診的時候，接近 70%的人是非狹窄非穿透型，但是經歷了 5 年的疾病程序之後，接近 10%的人會從這部分人裡出來，進入到狹窄型和穿透型的克羅恩病裡面。

這也是我們最常見的兩種手術適應症——就是腸道狹窄以及腸道穿孔形成的腸瘻。這種透壁性的炎症，它經歷了長期的修復跟損傷之後，就會形成腸腔的狹窄，從而形成了腸梗阻。同時，如果這種穿透比較厲害的話，它會形成全層的穿透，進而形成腸瘻和腹腔膿腫。其他的手術適應症包括藥物治療無效、出血、生長遲緩和腫瘤的形成。

從一般的普外科來看，克羅恩病持續進展，並且炎症忽高忽低，它是一種複雜的外科疾病。面對這種複雜的疾病，手術的效果怎麼樣呢？手術的複發率怎麼樣呢？如何完成一個高質量的外科手術呢？這是病人經常帶有疑問的問題。

我們來看一下手術的效果，我們首先看術後一年的內鏡複發率。

以前認為一年的內鏡複發率會高達 73~95%。這個複發率是比較高的，所以在以往看來，內科醫生以及患者都不太願意及早做手術。

但問題是，以往的 73%的複發率是基於一種叫 Rutgeerts 評分的標準，中間這部分圖表左邊這一半就是 Rutgeerts 評分。

但是現在發現，Rutgeerts 評分的評分標準裡面有一點，叫“吻合口表面的小潰瘍”，它很可能與缺血和吻合釘相關，而不與疾病本身的復發相關。這樣子的話，就提出了一種叫改良 Rutgeerts 評分，就是中間這幅圖的右邊這一半。

什麼意思呢？左邊這一半，它原來把復發定義在 i1 以上，就是 i1 跟 i2 中間這個地方，按照這個標準是 76%的複發率。而如果按照改良 Rutgeerts 評分的評分標準的話，在 i2a 跟 i2b 之間劃分復發的情況的話，同樣一組病人，它的複發率是 34%。

這就意味著，如果我們以新的標準來看待這個問題的話，複發率將明顯低於以往認為的複發率。

這種定義準不準確呢？我們要隨訪，看病人的效果。

我們可以看到右邊這幅圖，不管是在內鏡下疾病的進展，或者是手術機率的進展，i2a 是更加類似於 i0 和 i1 的，i2b 呈現另外一種更嚴重的狀態。這也就證明了，我們更加應該以改良 Rutgeerts 評分，來看待術後內鏡複發率這個問題。

所以內鏡複發率其實沒有那麼高，所以也不用懼怕手術的複發率的問題。5 年的臨床複發率是 28~45%左右，對於一種終身疾病而言，這種複發率還是可以接受的。5 年再手術率約 20%，確實是偏高，不過這也取決於手術的規範性如何。

重要的是，我們如何控制克羅恩病的手術複發率，中間有可控因素跟非可控因素。

可控因素是我們醫生需要做到的。我們需要完成高質量的外科手術，降低圍手術期併發症，在術後給予病人積極的預防性治療，以及控制患者吸菸的問題；非可控性因素包括病人發病年齡輕、穿透性病變、病變範圍廣、既往克羅恩病手術史，這些是非可控因素。

我們要把可控性因素做到最好，在手術這一塊，包括 4 個方面——克羅恩病的微創手術、專科化細節操作、術前預康復，以準確把握手術時機。

我們從這幾個角度，分別談一下，如何做到一個高質量的外科手術。首先是微創問題。

我們中山大學附屬第六醫院針對克羅恩病裡面的狹窄性病變——就是所謂的 B2 型病變，它往往不存在腹腔裡面的黏連，病變僅呈現腸管的狹窄，這樣的話，我們就可以做一個小切口手術。

小切口長 6 公分，可以直接把病變組織全部從腹腔分離出來，然後完成病變和系膜的切除。在關閉切口的時候，也就只有 6 公分的長度，跟傳統腹腔鏡的切口是一樣長的，同時避免了腹腔鏡的戳卡，以及更多的腹腔鏡費用。

針對另外一種穿透性的病變，它會形成腸瘻跟腹腔膿腫，這種病變的特徵是會在腹腔裡面形成緻密的黏連。

首先，我們可以用腹腔鏡手輔助的方式，用小切口在探查直視下完成部分的操作。然後建立氣腹，把手伸進腹腔，用手在緻密的黏連中，尋找我們切除的界限，就可以克服穿透性病變層面上的障礙。

這種手術特別適用於回結腸病變、小腸墜到了盆腔跟乙狀結腸或者盆腔壁形成內瘻的患者，他們往往需要對盆腔做很多手術的操作，同時還要做一個右半結腸切除，去到肝區。如果傳統手術的話，它的切口是非常大的；而用腹腔鏡手輔助的方式，手在裡面進行操作，依然可以在 6 公分的切口內完成一個大範圍的操作，極大地減少了病人的創傷。

專科化操作，我們這邊需要強調幾點。

克羅恩病的專科化操作與以往的普外科操作是不太一樣的，考慮到它病情的特殊性，主要在 4 個方面：審慎地選擇切緣、更好的吻合方式、最佳化克羅恩病系膜的操作，以及如何防止短腸綜合徵。

審慎選擇切緣是能夠明顯降低術後的複發率的。既往研究發現，2 公分的腸管切緣可以明顯降低外科再手術率，這裡指的是降低再手術率，但不是說降低內鏡複發率。

我們從右邊這個圖可以發現，不同切緣的腸管的炎症，它術後的內鏡複發率——就是 i3 跟 i4 的比例是明顯不一樣的。切緣沒有炎症的時候，i3/i4 的比例是在 9%左右；切緣有部分炎症，它的復發的比例佔到 24%；切緣有透壁性炎症，它復發機率是 30%多。我們從這裡可以看到，手術要儘量保證腸管的切緣是沒有任何炎症的。

中間這幅表格提示，腸管裡面的神經節炎跟術後內鏡復發明顯相關，所以我們要儘可能地避免或者儘可能地降低我們手術切緣的腸道炎症。在這一塊，其實是沒有一個非常準確的標準，說怎麼切能夠達到沒有炎症的切緣。我們認為，在手術當中，系膜對切緣的指導意義是非常重要的。

可以看到左邊這幅圖，框了框框的手指頭的這個地方的系膜，是呈現輕度的增厚，以及會有質韌感的，在手術中經常發現，左邊這幅圖最右邊那個手指頭，他摸的就是完全正常的腸管。

我們現在提倡的是，對於回結腸手術的病人，如果他做第一次手術的話，建議在回末的病變處多切 5 公分腸管，到系膜完全正常處，就基本上避免了腸管的炎症存在，能夠達到更高的術後復發控制率。

更好的吻合方式，現在我們常規應用的是側側吻合，就是左邊的下面這幅圖。端端吻合是普通的普外科疾病用的方式，就是左邊上面這幅圖。側側吻合會比端端吻合要更好一些，是因為側側吻合的話，吻合口更加寬大一些，更加不容易出現術後的狹窄情況。

現在也出現了一種更加新的手術切除的吻合方式，它主要考慮的是，系膜在術後炎症復發的重要性。

這種吻合方式，比如說左邊這幅圖就顯示了，把病變切除了之後，先兩側打上切割閉合器的釘，然後在對系膜緣把腸管開啟，然後在對系膜緣做縱切跟橫縫，從而吻合口避開了系膜緣的腸管，完全是在對系膜緣形成了吻合。

這種吻合方式，在術後的 6 個月以及 18 個月的鏡下複發率，是明顯低於傳統的側側吻合，臨床複發率也更低。

說完了吻合之後，我們說到克羅恩病系膜的問題。

系膜是腸管的供血血管外面包被著的一層脂肪組織，從左下角圖中可以看到，在克羅恩病病人身上，系膜是明顯肥厚的。

這種肥厚的系膜，給我們手術帶來了一個很大的出血隱患，因為這些緻密的脂肪把血管都包住了，很難辨認血管存在的位置，在離斷了之後，這種非常肥厚的系膜容易再次出血。所以如何穩妥地處理系膜，是降低手術風險的一個關鍵因素。

術前有最佳化的方法，術前全腸內營養，預康復治療之後，系膜的肥厚程度是可以降低的，這能夠降低手術操作的難度。

但是，有不少病人的系膜依然非常肥厚，比如右邊中間這個圖，系膜最肥厚處基本上有兩公分。我們如果對於解剖很熟悉，儘量尋找系膜內的層面，注意解剖的變異的話，依然可以做到非常準確的血管結紮，從而完成比較高質量的系膜切緣。

有些時候，克羅恩病的系膜依然非常肥厚，就算你想盡辦法去處理，它依然出血風險非常大。

美國克利夫蘭那邊提出，對於極度肥厚的克羅恩病病人的系膜，像這種夾一排的血管鉗，然後挨個去結紮，能夠減少出血機率。那我們嘗試了之後發現，出血的機率依然是比較高的，那我們醫院、我們團隊發明了一種新的方法。

我們在肥厚的系膜兩側，把系膜打薄，打薄了之後，等系膜只剩中間一半的肥厚度，而腸管的供血血管往往是在系膜的中間走，這個時候我們再上 Ligasure 的血管能量平臺，多次激發，基本上要激發 10 次以上，然後邊激發，邊收緊 Ligasure 後面的把手，最後進行切斷，然後再用電刀 80 的噴灑來凝結創面。

這種方式能夠極大地減少，像這種以往要出血可能出到 1000 多毫升的局面。

另外一個手術細節點，就是我們如何預防短腸綜合徵。克羅恩病病人往往病變多發，往往又需要做多次手術，切著切著，腸管就不夠用了，就產生了短腸綜合徵。

短腸綜合徵對病人的生活質量的影響是非常大的，所以我們有些時候為了保留足夠的腸管，不得不在有病變、狹窄的腸管下，用一種手術方式，把它擴張開，就叫“狹窄成形術”。

應用最多的是 A（圖上）這種方式，它多適用於小於 10 公分的狹窄。我們做一個縱切，再做一個橫縫，形成了像一個囊袋一樣的結構。上面右邊這一幅圖，就是我們做的狹窄成形術的“H-M術式”——縱切橫縫。這種的話一般長度要小於 10 公分，長度太長的話，它拉在一起會形成張力。

針對 10~20 公分的這種狹窄的話，我們用的是“Finney 術式”和“Jaboulay 術式”。這種術式主要是基於一種U型切開之後的一種側側吻合，形成一種囊袋樣的結構。Jaboulay 術式適用於它中間如果有部分病變，嚴重到無法切開的時候，就曠置上面的一小節，右邊右下角這幅圖，就是我們前一段時間做的一個Jaboulay術式的狹窄定形術。

如果面對跨度更加長的病變，怎麼處理呢？

這個是國外提出的一種面對腸段狹窄的一種處理方式，最長可以取到一米五的腸段跨度。它是把前面跟後面的腸管系膜中間開啟，兩個交疊，交疊了之後，在對系膜緣切開，兩個切開了之後，做側側吻合，形成一個大的囊袋結構。

這種手術比較耗時，不過從文獻報道來看，它的成功率可以達到 90%以上，還是不錯的，解決了一部分病人的關鍵性問題。

我們醫院在前期基礎上，提出了一種新的、能夠預防短腸的術式。比如這個病人，左邊這幅圖就顯示，她在右半回末那個地方的病變之外，上游的小腸裡面有 10 餘處的狹窄。

我們先透過腹腔鏡手輔助，把病變切除了、回末病變拿出來之後，我們再透過中間上面這幅圖的小腸斷緣把內鏡伸進去，內鏡伸進去之後，在內鏡的直視下來處理，不管你是用球囊擴張也好，還是用針刀切開也好，來處理這上游的 10 餘處的狹窄。

外科醫生的手可以幫助內鏡直接快速達到狹窄處，也可以幫助穩定鏡身，內鏡醫生就能非常快地把 10 餘處的狹窄全部處理完，這個病人做了這麼大的手術，雖然她做了造口，但她腹部的切口才 6 公分。

另外，我們還要說一下內外科協作的問題。

這個地方就提到了術前預康復的問題。

克羅恩病之所以是一個併發症高的疾病，在大多數普外科醫生眼裡，是因為克羅恩病在做手術的時候，病人往往伴隨營養不良、組織水腫，以及吻合口容易產生併發症的情況。

如果對病人進行了術前的全腸內營養治療之後，它就可以誘導炎症的緩解、促進瘻口的癒合、糾正病人的營養不良、改善組織的狀態，同時可以幫助激素的撤減。這樣的工序下來之後，就能極大地提高外科醫生的信心，來完成這一次完美的手術。

我們醫院針對合併內瘻跟膿腫跟狹窄這樣的克羅恩病，進行三個月的腸內營養治療之後，80%的病人可以臨床緩解，75%的腸皮瘻口可以癒合，早期的手術率可以降到 10%以下。

右下角是我們的克羅恩病腸瘻的診療流程。

一開始病人來了之後，我們在抗生素跟穿刺引流的情況下來控制感染。這個時候，胃腸外科已經參與了這種控制感染。如果控制不好的話，就直接進入手術流程；如果控制好的話，這個時候消化內科來進行病人的腸內營養治療。腸內營養治療之後，再選擇合適的時機、合適的病人進行手術治療。手術治療之後，再進行消化內科預防復發的治療。

這麼整體的流程，就能把病人管理得非常好，從而進一步地降低術後的複發率。

這是我們的一個病人，這個病人是在外院右半結腸術後 5 年，近期出現非常明顯的腹瀉跟體重下降，來的時候病人只有 40 公斤，BMI=14。7，白蛋白明顯降低，腸鏡是不排除克羅恩病這麼種情況的。

從左上角這個 CT 能看到，十二指腸跟結腸形成內瘻。然後左下角提示，造影劑喝進去之後，透過胃直接就走到了結腸，而沒有進入小腸。

我們就想給他進行全腸內營養治療，給他放空腸營養管，但是經胃鏡放進去的營養管，第二天就發現脫位了。我們轉入介入科，想用介入的手段，把這種營養管放到位置，依然是失敗了。

轉到我們外科，外科就單純做了個剖腹探查，加空腸營養管置入，並沒有處理他的病灶，因為這個時候病灶處理的併發症率是很高的，我們單純給病人腸內營養治療三個月。

三個月之後，病人體重升高了 10 公斤，白蛋白升至正常水平，對比前後的 CT 發現，瘻口狀態有癒合的表現。

這個時候，我們再去做了一個確定性的手術，我們看到中間上面的圖，迴腸、結腸跟十二指腸形成的一個內瘻，內瘻的組織開啟之後，內瘻口接近 5 公分寬大。

我們對它進行修補之後，然後術後三天，病人就通氣了。複查的話，瘻口癒合非常良好，術後腸內營養治療一個月，現在病人經口進食狀態恢復得非常好，準備進行關閉造口。

內外科協作，除了剛才所說的，在術前讓病人處於一個非常好的狀態之外，還有一點，就是術前治療之後，如果病人症狀緩解了，病人是否還需要做手術呢？

這個時候，擺在內外科醫生面前的就是一個預判的工作。這個工作是非常有技術含量的，眼下病人症狀緩解了，我需要判斷的是，他以後症狀是否會再發，再發到需要再做手術的地步。

這個時候就需要根據現在的情況，來推測以後的情況。這種推測，我們認為要在 4 個維度完成。

第一個是疾病本身的惡性程度。就像上面這個圖的左上角，他是不是早年發病，是不是一發病就是廣泛性的病變，是不是早年就發生了纖維的瘻管跟狹窄，以及他的內鏡下的炎症是不是非常厲害？

第二個維度是以前治療，尤其是生物製劑治療的收效如何？如果他年輕，如果她是女性，如果他有狹窄，如果他以前接受過內科治療，如果他做過手術，他的這種生物製劑的療效是不太好的。

術後併發症的機率怎麼樣？如果他高齡，如果出血、低蛋白，併發症的機率會比較高的，手術還要再壓一壓。

術後的復發機率怎麼樣？如果復發機率高的話，可能內科治療還要再往前面再跟一跟。

從這 4 個維度來預判病人眼下緩解以後的可能狀態之後，就能判斷你是現在做手術好，還是可以暫緩。這件事情就是經常強調的 IBD 的多學科協作的核心——風險跟預判。

總結一下，我們克羅恩病在外科治療這一塊的角色，是在逐漸變化的。因為以往克羅恩病的治療主要是以內科醫生為主角，但是現在我們外科醫生的重要性越來越高，因為什麼呢？

因為我們現在開展的這種微創小切口手術可以減少患者的身心負擔，患者不用太害怕手術本身的創傷。

還有我們的 MDT 團隊（多學科協作團隊）。外科醫生可以為內科醫生做保障，什麼樣的情況我們外科醫生都可以處理，可以減少內科醫生用藥的負擔。內科醫生幫外科醫生進行術前的全腸內營養的最佳化，能夠減少外科的併發症發生率，能夠減少外科醫生的負擔。

同時我們結合系膜切除、狹窄成形、腸管切緣的審慎選擇，這些專科化的手術細節，能夠更好地控制我們術後的複發率。從而我們外科的角色，在 IBD 的治療裡面佔到了更高的地位。

手術的效果改善了之後，對於病人的整體管理，也會有一個改變。往往會認為手術是藥物治療失敗的最後選擇，沒有辦法了才去選擇手術；現在不是這樣的，在微創的時代，手術只是治療中的一個環節，手術可以提高患者的生活質量。

合適的病人，在合適的時機，去做合適的手術，病人就能受到更大的獲益。

好，謝謝！