只是打球撞了次下巴，漂亮女孩發熱不退、脖子腫脹像“怪物”，“兇手”原來藏在牙齒裡

——“小玉，要不要去跑步？”

——“我早晨起不來，晚上跑的話，感覺空氣又不好”。

——“要不去游泳？”

——“游泳有點麻煩哎”

……

——“要不，打乒乓球？”

——“嗯……這個……還行。”

阿峰和小玉是從小就是鄰居，大學畢業後不約而同地選擇了同一個城市工作。小玉生得漂亮伶俐，只是身材瘦小體質不強，小玉媽媽就讓運動達人阿峰帶帶小玉，多鍛鍊鍛鍊。

經過阿峰的大力動員，小玉終於在阿峰給出的n個選項中選中了乒乓球。

阿峰幫小玉從基礎練起，你還別說，很快就讓小玉喜歡上了這項運動。小玉的體力比以前好了很多，每隔一兩天就會主動張羅和阿峰打上幾場。

這天，兩人混雙對戰閨蜜和她男朋友。也許是小玉前一天晚上熬夜沒睡好，阿峰的手肘抬起的一瞬間，小玉一個不留神躲閃不及，左下頜就結結實實捱了一記，整個左邊臉立刻就火辣辣疼起來。

—“啊小玉！”阿峰有點慌神了，“小玉你還好嗎？都怪我都怪我！”

—“沒……噝~哈~沒事沒事，是我的問題，噝~我剛剛走神了。”

—“我去給你拿冰塊敷一敷。要不還是去醫院看看吧？”

—“不用啦，過一會兒應該就好啦～”

小玉真心覺得阿峰有點太緊張了，運動中受點傷總是難免的，自己睡一覺起來肯定就好了。

第二天早上，睡得迷迷糊糊的小玉覺得左臉被壓得有點痛，摸了一把之後一下子就醒了——怎麼有點燙啊。小玉翻身下床照了鏡子，嗯左下頜好像有點腫，刷牙的時候也覺得這邊牙齦有點痛，今天得再冰敷一下。

誰知就這麼過了三四天，小玉的情況不僅沒好轉、還明顯加重了：左下頜連帶著脖子腫成了一坨，從側面看上去好像怪物史萊克；稍稍張嘴就痛，連吃飯說話都不那麼利索了。

恰好這幾天阿峰出差，每天只能電話問問小玉傷勢。小玉怕他擔心，連連保證已經在好轉了。

傍晚，小玉覺得有點冷，量了下體溫，37。8℃！這下她不淡定了，馬上出門趕去家附近的區中心醫院。好在戴上口罩之後，脖子的腫脹看上去不那麼明顯，混在一眾戴口罩的人中不至於被圍觀。

醫生給小玉驗了血，考慮有細菌感染，給開了“頭孢”吊針，讓她先掛三天再看情況。

吊了三天吊針，小玉體溫倒是沒有繼續高上去，但是也沒有降下來，而且脖子和臉頰一點都沒有消腫，還越來越痛了。她正想著接下來應該怎麼辦，是找醫生換換藥還是換個醫院再看看，阿峰的電話就又打來了。

—“小玉你不在家？我出差剛回來，你是不是臉上的傷出了什麼問題啊？”

—“呃～是有那麼一點小問題，不過我現在說話不太方便。”

—“你在哪裡？我過來！”

—“我在醫院。”

阿峰火速趕到，見到小玉的那一瞬間，他懷疑她對“小問題”這三個字是不是有什麼誤解：明明小玉脖子左側和臉都看不出明顯的分界線了，就像一隻氣炸了的河豚。

阿峰一時被嚇到了，感覺自己捅了大簍子，又不忍心怪小玉瞞著他，急得直跺腳。

醫生解釋說，根據血常規結果來看，應該是細菌感染，但是目前掛了三天廣譜消炎針沒有好轉，建議還是到上級醫院專門的感染病科進一步就診，排除特殊的感染。

小玉也沒想到這點傷竟然還得去大醫院，有點不知所措。還好阿峰冷靜了下來，在手機上點來點去，一頓操作之後長舒了一口氣：“問到了，中山醫院感染病科看這些複雜的感染很有經驗，給你約了那邊潘珏教授的專家號，後天早晨，我陪你去。”

小玉突然心裡就有了底。嗯，當年那個撐橡皮筋給自己跳的瘦瘦的小男孩，現在壯壯的，看起來還蠻有型的哦。不過跟阿峰約法三章：一是阿峰不要內疚，運動受傷難免的；二是阿峰陪他看門診就好，其他時間正常去上班；最重要的是，先別告訴小玉媽媽。

門診這天，阿峰向單位請了假，和小玉一起來到了專家診室。剛一脫下口罩，就聽到潘教授身後學生倒吸冷氣的聲音。小玉無奈地點點頭，把前幾天的檢查報告遞到了潘教授的面前。

詳細詢問了事情的起因經過，潘教授在第一時間就作出了判斷：應該是牙源性感染繼發的膿腫。

—“很可能是個厭氧菌導致的頸部膿腫，很可能就是由於之前你挨的這一拳，導致區域性牙齦腫脹充血，口腔裡、尤其是牙齒牙齦上軟垢菌斑中的厭氧菌順著軟組織間隙播散，引起的頸部軟組織感染。”

—“果然還是因為我～那她之前已經消炎三天了，為什麼還是不見好？”

—“之前你們用的這種頭孢菌素，不能覆蓋厭氧菌。當然像現在這種情況，最好還是先住院，一邊調整抗感染方案，一邊排查一下其它的問題。”

—“好的好的，聽您安排。”

阿峰跑前跑後地辦完了住院手續，這邊小玉給閨蜜打電話報了進展。

正說到病房環境的時候，閨蜜突然來了一句：

“哎你說，阿峰是不是喜歡你啊？”

“啊，不會吧？”

小玉突然就愣住了。

“因為太熟了呀，都沒往這方面沒想過哎。”

住院以後，按照潘教授的指示，小玉迅速完善了抽血、心電圖以及頸部軟組織磁共振等一系列檢查。

驗血結果顯示小玉的炎症指標都明顯升高；磁共振顯像證實她的左側頸部有一個巨大的膿腫，周圍的軟組織水腫明顯，而看到的鼓出來的部分其實只是露出海面的冰山一角。在醫生的講解下，小玉看到膠片上巨大的病灶，心裡緊張得揪成一團，阿峰更是內疚得不行。

醫生給小玉測量了頸圍，然後給小玉安排了超聲引導下左側頸部膿腫穿刺置管，就是在這一坨膿腫當中放一根管子，把裡面的膿液引流出體外。

穿刺當場，小玉的脖子引流出了大概100mL粉灰色的粘稠膿液——醫生說灰色應該是膿液本來的顏色，帶粉色可能是因為混入了一點血——膿液標本立刻送檢了微生物培養和宏基因二代測序檢查。

回到病房，醫生給小玉立即開始了針對厭氧菌的經驗性治療：不同於之前用的“頭孢”，這次用的是左奧硝唑聯合左氧氟沙星。

傍晚，小玉吊著針，阿峰對著她左看右看，看得小玉都有點不自在。她假裝刷著手機，想到閨蜜電話裡的話，突然惦記起臉上的痘印——也不知淡了沒有，這時卻聽到阿峰自言自語：嗯這塊確實小了，小得還蠻多的。氣得小玉狠狠翻了個白眼，不過阿峰太專注了，沒注意到。

第二天，小玉的體溫就恢復了正常，頸圍也小了3cm左右。

第三天，潘教授查房的時候告訴小玉，實驗室檢查和基因測序的結果都證實了這次感染的元兇，是一種叫做“壞死梭菌”的厭氧菌，這種病原體在口腔內，尤其是牙齦的齦溝裡非常常見。

口腔粘膜完整的情況下，這些細菌只是口腔的正常菌群，與人和平共處互不干涉；但是在面部受到重擊、口腔粘膜明顯破損的情況下，大量細菌就得以長驅直入進入組織深部、迅速繁殖進而導致區域性膿腫，膿腫長大後，區域性張力升高，膿液還會順著組織間隙擴散。

由於確診前對病情的精確判斷，小玉的經驗性用藥完全符合“罪犯”病原體的治療方案，無需調整用藥，只要保證引流充分，小玉應該很快就會康復。

果不其然，隨著治療的持續進行，小玉的頸部膿腫越來越小，引流量也逐日減少，用藥第六天，管子裡不再有引流液流出，頸部超聲也顯示區域性膿腔已經明顯縮小，沒有多少膿液殘留了；加上隨訪的炎症指標基本恢復了正常，醫生給小玉拔掉了頸部引流管，給小玉帶口服藥出院了。

擺脫了“怪物史萊克”的外形，小玉又恢復了往日的青春活力。

兩週以後，阿峰陪著小玉來到了潘珏教授的門診複診。在經過了共計3周的精準而規範的治療後，小玉頸部軟組織磁共振顯示膿腫已經基本吸收。聽到潘教授說可以停藥的時候，阿峰在旁邊咧著嘴笑得像個鐵憨憨。

出了診室，小玉和媽媽打電話，這才告訴媽媽這次受傷住院的事。聽小玉說已經沒事了，媽媽長舒了一口氣。

不過，這事情都說完了小玉也不掛電話，扭捏半天終於說：

“媽，內個，你覺得阿峰這個人，怎麼樣？”

電話那頭沉默了一會，終於有了聲音：

“哎呦你個死丫頭終於算是開竅了，人家阿峰大學畢業之前就開始籌劃了，可終於見了成效了，當然了，你媽我的助攻也是很重要的……”

醫生提醒

什麼是牙源性感染？

牙源性感染一般由口腔中的複雜菌群導致，通常造成牙體及牙周等結構的區域性感染，有時也可以穿過區域性的組織屏障及間隙導致繼發性全身性疾病，如頭頸部深筋膜間隙感染、血流感染、感染性心內膜炎等。對於患有齲齒或牙周疾病的患者，或者因各類原因導致區域性屏障功能可能損傷破壞的患者，如出現進行性加重的區域性症狀、咽部或頭面頸部的紅腫熱痛、發熱等情況，需要考慮出現繼發播散性感染可能。

牙源性感染的病原體有哪些？

引起牙源性感染相關的微生物群落較為複雜，一般由口腔固有微生物組成，如鏈球菌、消化鏈球菌、韋榮球菌等，但並非均一分佈。有些微生物往往定植在特定部位，如唾液鏈球菌和韋榮球菌等傾向於定製在舌及頰黏膜上，血鏈球菌、變異鏈球菌及放線菌等優先定植在牙齒表面，而梭桿菌、產黑色素普氏菌及厭氧螺旋體等更集中於牙齦溝的位置。

牙源性感染如何治療？

對於出現化膿性牙源性感染，最重要的治療方法包括外科充分引流以及內科抗生素治療。如果出現發熱或周圍播散性軟組織感染的情況，更加需要及時的抗生素治療，所選擇的抗生素種類以經驗性覆蓋鏈球菌及厭氧菌。抗生素治療應該持續到區域性炎症徹底消褪，一般需要2周左右。

牙源性感染如何避免？

認真管理口腔衛生是有效減少牙源性感染的重要措施，具體包括減少攝入富含糖的食物和飲料；採用正確的方式早晚刷牙及飯後漱口，可使用含氟牙膏因氟元素可以與牙本質中的磷灰石晶體形成複合物，從而增加牙結構的強度，促進齲齒病損的再礦化，同時具有抑菌作用；戒菸；對高風險人群採用牙齒表面塗氟或使用口腔抗菌漱口水；接受牙科治療的患者必要時可使用抗菌藥物預防感染性心內膜炎的發生等。

本文首發於“復旦大學附屬中山醫院感染團隊（zsgr2020）”，醫師報受權釋出！

作者：王萌冉 黃英男

稽核：胡必傑 潘珏