急性泛發性發疹性膿皰病預後良好，是一種單獨的疾病，需儘早診斷

膿皰病怎麼治療最好

導語：

1980年Beylot等在醫學文獻中首次將急性泛發性發疹性膿皰病作為一個單獨的疾病名稱使用。

急性泛發性發疹性膿皰病是一種罕見的嚴重面板不良反應，最常見的病因是藥物，也涉及其他因素。

其特點是典型的皮損表現、急性病程和組織學表現。

本文將從臨床特點、病因、組織病理學、診斷、鑑別診斷、輔助檢查和治療等方面總結急性泛發性發疹性膿皰病。

01

瞭解急性泛發性發疹性膿皰病的相關知識，嚴重者可出現肝功能障礙

1、組織病理

目前對急性泛發性發疹性膿皰病組織病理學的認識是

基於病例

報告和一些臨床研究。急性泛發性

發疹性

膿皰病

的組織病理學表現包括角質層下或者表皮內膿皰（海綿狀或非海綿狀），或兩者兼有，伴明顯的

真皮乳頭水腫

，中性粒細胞浸潤，偶見嗜酸性粒細胞局灶性壞死

角質形成細胞

。血管周圍中性粒細胞浸潤，伴散在的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞。

2、臨床特點

典型臨床表現為水腫性紅斑基礎上迅速出現幾十到

幾百個針尖大小

（5mm）非毛囊性無菌性膿皰，皮疹開始於面部及

褶皺部位，

後泛發軀幹、四肢，手掌和掌蹠較少受累。有時

膿皰融

合

出現尼氏徵陽性，可能導致誤診為中毒性表皮壞死鬆解症（TEN）。

部分也可出現面部水腫、紫癜、

水皰

和多形性紅斑樣靶形損害等不典型表現，與Stevens-Johnson綜合徵或TEN臨床表現相似。常伴瘙癢或

燒灼感

，急性期通常伴發熱，體溫38°C以上。

約20%

的患者有輕度黏膜受累，一般侷限於一處，多為口腔。

內臟器官受累並不常見，

據報道不到

20%的急性泛發性發疹性膿皰病患者會發生系統性損害，肝臟受累最常見，其次為腎、

肺和骨髓

。通常表現為肌酐清除率輕度降低、轉氨酶輕度升高和

低鈣血癥

，嚴重者可出現肝功能障礙，呼吸衰竭或者由於骨髓受累引起

中性粒細胞減少。

90%患者有外周血白細胞增多和

中性粒

細胞增多

。約1/3的患者可能伴有嗜酸性粒細胞增多。急性泛發性發疹性膿皰病的臨床過程以

急性發作

的面板症狀和自發性消退為特徵。

膿皰消

退

後通常會出現特徵性的項圈樣脫屑。

臨床病程的特點是停用致病藥物後

15天內

，面板和系統表現就會迅速消退，消退後一般不會留

下色素沉著

。急性泛發性發疹性膿皰病預後良好，但伴有其他內科合併症的繼發性感染的患者預後較差。

據報道死亡率約為4%。

3、病因

約90%的急性泛發性發疹性膿皰病是由

藥物引起的

，其中抗生素為最常見的藥物，約佔80%，近年來有較多

文獻

報道急性泛發性發疹性膿皰病致敏藥物，如抗生素類（β-內醯胺類、大環內酯類、喹諾酮類、

頭孢菌素類、

四環素類、氨基糖甙類、氯黴素、慶大黴素、萬古黴素、替考拉寧、亞胺培南、磺胺類、甲硝唑、

異煙肼等

）。

其他抗感染類藥物（氯喹/羥氯喹、

氨苯碸、

硝呋酚醯肼、乙胺嘧啶、蛋白酶抑制劑等），

其他藥物

（如皮質類固醇、非甾體抗炎藥、抗癲癇藥、解熱鎮痛藥、苯二氮卓類、ACEI、β-受體阻滯劑、

Ca通道阻滯劑、

噻嗪類利尿劑、沙坦類、西咪替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、氯馬斯汀、米非司酮、達肝素、

地塞米松

、別嘌呤醇、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶，沙利度胺、

偽麻黃鹼、

伊馬替尼、吉非替尼、前列腺素E1、鹽酸特拉唑嗪、

艾考糊精、

異維A酸等）。

Euro-SCAR研究顯示，引起急性泛發性發疹性膿皰病的最常見的是

原始黴素

、氨基青黴素、氯喹/羥氯喹、

磺胺類、

特比萘芬和地爾硫卓，這些藥物誘發急性泛發性發疹性膿皰病的風險較高，SJS/TEN高風險藥物如別

嘌呤醇

、抗癲癇藥並不是急性泛發性發疹性膿皰病的主要

致敏藥物。

而特比萘芬、地爾硫卓和

原始黴素

在SJS/TEN中不起主要作用，這似乎說明經常引發急性泛發性發疹性膿皰病的藥物譜明顯不同於

SJS/TEN

等其他面板反應的常見藥物。目前報道顯示皮質

類

固醇

激素

導致急性泛發性發疹性膿皰病透過體內和體外試驗得到

證實

。急性泛發性發疹性膿皰病潛伏期因不同藥物而異，主要由兩種時間模式。

如抗生素的潛伏期中位時間為1天，而其他藥物包括氯喹/

羥氯喹

、地爾硫卓的潛伏期較長，中位時間為11天。

少數病

例

報道顯示合併惡性腫瘤的急性泛發性發疹性膿皰病潛伏期更長（1-3個月和1年），惡性腫瘤可能在這些病例的潛伏期延長中發揮作。雖然在EuroSCAR研究中，接觸汞並沒有被確定為一個

危險因素。

但既往明確報道一例急性

泛發性發疹性

膿皰病發生在體溫計破損後1天，根據血清和尿汞水平升高以及汞斑貼試驗陽性反應確定與汞的關係。

也有報道

顯示外用非甾體抗炎藥丁苯羥酸誘發急性泛發性

發疹性膿皰病。

因此，對區域性用藥的接觸致敏在急性泛發性發疹性

膿皰病

的誘導中確實起作用。

在許多病例報告中提示感染在急性泛發性發疹性

膿皰病中的作用

。與之相關的病原體感染包括柯薩奇B4、

鉅細胞病毒、

細小病毒B19、支原體、衣原體、棘球蚴、以及大腸埃希菌。然而，在EuroSCAR研究中沒有發現明顯的

感染風險

。因此，有人認為提出急性泛發性發疹性膿皰病與感染有關

實際

上可能是由於抗生素治療。

近期報道蜘蛛咬傷、

中草藥

、漆、補骨脂素聯合使用A波段

紫外線

（PUVA）、隱翅蟲皮炎、妊娠、惡性腫瘤等可能在誘發急性

泛發

性

發疹性膿皰病中的致病作用。也有報道顯示在沒有藥物或

疾病

的情況下發展成急性泛發性發疹性膿皰病。

02

急性泛發性發疹性膿皰病患者需儘早診斷，還需注意相關病毒和細菌

1、基本診斷

急性泛發性發疹性膿皰病診斷可使用EuroSCAR

評分表

，是由一組與臨床特徵（形態學和臨床過程）和

組織病理

學

相關的資料組成的標準化評分系統。基於該評分，可能將急性泛發性發疹性膿皰病分類為不是急性泛發性發疹性

膿皰病、

可能是急性泛發性

發疹性膿皰病、

很可能是急性

泛發

性發疹性膿皰病和確診急性泛發性發疹性膿皰病。

為了在多種藥物的情況下明確

致敏藥物

，可以在皮損完全消退後進行斑貼試驗。急性泛發性發疹性膿皰病斑貼試驗敏感性高於SJS或TEN等其他

藥物反應

（急性泛發性發疹性膿皰

病陽性率58%，

SJS/TEN陽性率24%），陽性結果通常顯示檢測部位有小膿皰。

2、鑑別診斷

急性泛發性發疹性膿皰病需注意與細菌、

真菌感染

、泛發性膿皰性銀屑病、Stevens-Johnson綜合徵（SJS）/

中毒性

表皮壞死鬆解症（TEN）、藥物超敏反應綜合徵（DHS）、角層下膿皰病等鑑別。大多可以透過

臨床表現

、病史及組織病理檢查排除。

但在部分有銀屑病病史

或者

銀屑病家族史的急性泛發性發疹性膿皰

病病例中

，在臨床表現和

組織學

方面鑑別急性泛發性

發疹性

膿皰病

和泛發性膿皰性銀屑病非常困難。急性泛發性發疹性膿皰病曾被認為是泛發性膿皰性銀屑病的一種變體。

研究評估了銀屑病與急性

泛發性

發疹性

膿皰病之間可能的相關性。有銀屑病史、銀屑病家族史或銀屑病治療史的個體百分比與對照組

無

顯著差異

。在一個小樣本病例研究中並未發現到銀屑病史或

家族性銀屑病史。

這些

觀察結果

暗示急性泛發性發疹性膿皰病與膿皰性銀屑病是

兩種不同的疾病

。急性泛發性發疹性膿皰病的病

程短

（少於15天）是重要線索，也是急性泛發性發疹性膿皰病驗證評分中的主要引數之一。SJS/TEN典型臨床表現為表皮剝脫，組織學上可見全身

表皮壞死。

DHS典型的臨床表現是從

面部

逐漸發展到全身的麻疹樣皮疹，潛伏期多在2-6周，常累及黏膜和系統。嚴重的急性泛發性發疹性膿皰病病例，

特別

是伴有粘膜受累的病例，可能更加

難以鑑別，

目前也有文獻報道急性泛發性發疹性膿皰病與SJS/TEN、DHS重疊。

3、輔助檢查

體內試驗（斑貼試驗）和體外試驗有助於鑑別急性

泛發性發疹

性

膿皰病中的致敏藥物。近年來，較多文獻報告了

急性泛

發性

發疹性膿皰病患者中的斑貼試驗陽性率較高。目前

關於

急性泛發性發疹性膿皰病的報道擴大了斑貼試驗陽性反應的範圍，包括汞、依託考昔、潑尼松龍等，如皮質類固醇激素誘發的急性

泛發性發疹性膿皰病

。

斑貼試驗顯示膿皰反應

，急

性泛發性發

疹性膿皰

病患者體外淋巴細胞增生反應和體內斑貼試驗

反應

在某些病例中一致，某些病例中不一致。Th1型γ-干擾素釋放試驗、巨噬細胞移動抑制因子試驗及肥大細胞脫顆粒試驗也有輔助

診斷作用

。由於體外試驗在急性泛發性發疹性膿皰病中的

診斷作用

的資料有限，需要進一步研究。

03

急性泛發性發疹性膿皰病應如何治療？最重要的措施是停用致敏藥物

急性泛發性發疹性膿皰病是一種

自

限性疾病，

最重要的措施是停用致敏藥物，停藥後症狀可迅速消退，有兩項研究顯示從停用致敏藥物到膿皰消退的平均時間分別為6天和7。6天。膿皰期可區域性外用

皮質類固醇，

嚴重者可系統使用

皮質類固醇

，以色列的一項研究

顯示

大多數患者僅使用支援治療，少數患者使用糖皮質激素治療。

另一項研究顯示大都數患者使用靜脈注射氫化可的

松治療，

其他患者接受口服或區域性皮質類固醇治療

推薦使用

系統

或區域性外用皮質類固醇，病程之間並無顯著差異。由於大多數急性泛發性發疹性膿皰病患者的

良性病程

，使用全身性皮質類固醇的有益效果需要

進一步研究。

結語：

目前尚無證據表明其優於單純對症治療。

此外，近年來也有使用環孢素治療急性泛發性發疹性膿皰病的相關報道，環孢素療效似乎並不遜色於糖皮質激素，目前仍需要進一步的前瞻性研究以明確其在急性泛發性發疹性膿皰病中的作用。