淺析《傷寒論》中“痞證”的相關型別

“痞”是患者自覺胃脘部滿悶痞塞、捫之濡軟不痛的一類證候。可由太陽病失治誤治，致使無形熱邪結於心下，氣機壅滯，可形成熱痞。證見心下痞、按之濡，心煩、口渴，苔黃，脈關上浮。治宜

洩熱消痞，方用大黃黃連瀉心湯。

若病兼表陽虛，見惡風，自汗者，又當

瀉熱消痞與扶陽固表同時並舉，予附子瀉心湯

。

若太陽病誤下，胃虛熱陷，亦可致痞。胃虛熱壅、寒熱中阻則心上痞塞；升降失常，濁陰不降則嘔，清陽不升則下利。治宜

和中降逆，洩熱消痞，用半夏瀉心湯

。若兼幹噫食臭、腹中雷鳴等食水停滯證，又宜

和胃消痞、散水消滯並舉，於半夏瀉心湯內減乾薑之量加生薑(即生薑瀉心湯)主之

。

若中氣大虛，痞利俱甚，出現“其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安”者，又當

補中和胃，降逆消痞，於半夏瀉心湯中重用甘草(即甘草瀉心湯)主之

。

《傷寒論》中關於痞證的論述有五，但歸納起來，只有熱宿及寒熱錯雜痞兩大型別。熱陷胃中、邪熱壅滯者為熱病，治宜攻邪為主；胃虛熱邪內陷、寒熱中阻者為寒熱錯雜痞，治宜補洩兼施。

熱痞證用大黃的道理

太陽病誤下後，邪熱乘勢陷入中焦，使胃氣壅滯，遂發熱痞。治熱痞而用大黃，其因有二：

1。大黃苦寒，氣味俱厚，氣厚則輕揚宣洩，味厚則重濁瀉下。瀉心湯中的大黃用法是以麻沸湯（即開水）漬泡絞汁，這樣就能專取其氣，即可充分利用其輕清宣洩之功，又可遠其推牆倒璧之力，因而用治無形熱聚氣壅的病證，則恰到好處。

2。瀉心湯中的芩、連守而不走，但有清熱之功，而無開結之力，與大黃相伍，則清熱消痞兼而有之，用治熱痞，十分合拍。吳又可說：“黃連味苦而性滯，寒而氣燥，與大黃均為寒藥，

大黃走而不守，黃連守而不走，一燥一潤，一通一塞

。”這樣，相須相濟，相輔相成，而痞證可愈。

熱痞兼表證及熱痞兼表陽虛證區別：

論中第七條：“病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。”凡惡寒發熱同時出現者，為表未解；惡寒而不發熱，且有汗出者，為表陽虛。熱痞兼表者，乃心下痞，而

兼見發熱惡寒，頭身痛等表證，“當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻裡宜大黃黃連瀉心瀝。”熱痞兼表陽虛者，乃“心下痞，而復惡寒汗出”，治宜洩熱消痞、扶陽固表，予附子瀉心湯。

生薑瀉心湯證與旋復代赭湯證區別：

生薑瀉心湯證的病機乃由胃虛熱聚，水食不化所致

。由於寒熱中勝、氣機窒塞，則心下痞硬；胃虛食滯不化，則幹噫食臭；水氣內停，下走腸間，則腸鳴下利。概括言之生薑瀉心湯證乃屬水飲食滯之痞證，臨證時，當以“幹噫食臭（上）”、“心下痞硬（中）”、“腹中雷鳴下利 （下） ”為辨證要點。第162條：“傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴而下利者，生薑瀉心湯主之。”

旋復代赭湯證的病機乃由胃虛痰阻、胃氣上逆所致。

因胃虛痰阻，氣機壅滯，故心下痞硬；虛氣上逆則噫氣不除；由於既無熱邪又無食滯，故其噫氣而無食臭。臨證時，當以“噫氣不除（上）”、“心下痞硬”（中）” 為辨證要點。第166條：“傷寒發汗，若吐、若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”

半夏瀉心湯證與黃連湯證區別：

半夏瀉心湯證屬寒熱錯雜的痞證。由於胃虛熱陷、寒熱中阻、氣機壅滯，遂發心下痞滿。此外，尚兼嘔而腸鳴，甚或下利等胃腸症狀

。故方以芩連清洩邪熱、姜夏和胄散寒，於是辛開苦降、寒熱並進以消痞滿；胃因誤下而虛，無力駕馭藥力，故更配以參、草、大棗補中虛。七味相合，共成洩熱和胃、補虛消痞之功。

黃連湯證為傷寒升降失常、上熱下寒證。因胃中有邪氣阻滯，使得寒熱分居上下，陰陽不交。

陰不得升，而獨治於下，為下寒腹中痛；陽不得降，而獨治於上，為胸中熱欲嘔吐，故用黃連為主清上熱，配以乾薑溫下寒。然陰陽不交由於胃氣之虛，不能運轉，故更以參、草、大棗補中虛，半夏降嘔逆，桂枝宣通上下陽氣。七味配合，共成清上溫下、和調陰陽之功。

總之，兩個方證的病機雖然都是寒熱不調。然上方是寒熱痞結於中，以心下痞為主要見證；後者是上熱下寒、陰陽不交，熱自為熱、寒自為寒，以欲嘔吐、腹中痛為主要見證。

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