脫疽（糖尿病足破潰期）中醫診療方案（2018年版）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考《中醫病證診斷療效標準》（1994年版）中脫疽的診斷。

初起足趾冷痛，小腿痠麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續性，肢端皮膚髮涼，下垂時則面板暗紅、青紫，面板乾燥，毫毛脫落，

趾甲

變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。進而發生乾性壞死，疼痛劇烈，徹夜不眠，抱膝而坐。潰爛染毒時，肢端紅腫熱痛，出現溼性壞死，全身發熱。或潰後膿水清稀，瘡面晦暗，乏力形寒，舌淡，脈弱。

2.西醫診斷標準

參考1995年10月中華醫學會糖尿病分會第一屆全國糖尿病足學術會議的討論和意見。

（1）糖尿病患者並有肢端血管和神經病變或合併感染。

（2）糖尿病患者肢端有溼性壞疽或乾性壞疽的臨床表現和體徵，並符合0-5級壞疽標準者。

（3）踝臂血壓指數比值0。9以下並有缺血的症狀和體徵。

（4）超聲彩色多普勒檢查，肢端血管變細，血流量減少造成缺血或壞疽者。

（5）血管造影證實，血管腔狹窄或阻塞，並有臨床表現者。

（6）電生理檢查，周圍神經傳導速度減慢，或肌電圖體感誘發電位有異常改變者。

（7）微迴圈障礙明顯。

（8）跨皮氧分壓測定（TcPO

2

） 小於30mmHg，提示周圍血管供應不足，潰瘍不易癒合。

（9）面板溫度的檢查可見皮溫下降。

（10）X線檢查，骨質疏鬆脫鈣，骨質破壞，骨髓炎或關節病變，手足畸形及夏科關節等改變者。

具備前2條並具後3-10條任何1條即可確診。

糖尿病足wagner分級標準：

0級：有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍

1級：表面潰瘍，臨床上無感染

2級：較深的潰瘍，常合併軟組織炎（cellultitis），無膿腫或骨的感染

3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫

4級：侷限性壞疽（趾、足跟或前足背）

5級：全足壞疽

（二）證候診斷

參照《周圍血管科常見疾病證候診治指南（2015）》（《河北中醫》2016年第1期）。

1。陰虛血瘀，脈阻陰瘍證：瘡面發白或呈黑褐色，乾枯皺縮，鈍痛。面板乾燥、脫屑或皸裂，汗毛稀少或脫落，

趾甲

增厚、變形、生長緩慢，肌肉萎縮，足或足趾畸形。舌質紫暗見裂紋，脈細或細澀。

2。溼熱瘀滯，脈絡毒腐證：瘡面膿液稠厚，深至筋骨，疼痛為重。面板乾燥、脫屑或皸裂，汗毛稀少或脫落，

趾甲

增厚、變形、生長緩慢，肌肉萎縮，足或足趾畸形。舌邊齒痕苔膩，脈細小數。熱毒熾盛者，可有高熱、憎寒、甚者神昏譫語。舌質紅絳，苔黃膩，脈洪數或滑數。

二、治療方法

（一）辨證論治

（1）陰虛血瘀，脈阻陰瘍證

治法：益氣養陰，活血託毒。

推薦方藥：生脈散合托里消毒散加減。人參，麥冬，五味子，白朮，茯苓，甘草，當歸，川芎，赤芍，金銀花，桔梗，黃芪，白芷，皂刺等。或具有同類功效的中成藥。

（2）溼熱瘀滯，脈絡毒腐證

治法：解毒透膿，利溼通脈。

推薦方藥：五味消毒飲合透膿散加減。金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黃芪、穿山甲、川芎、當歸、皂刺等。或具有同類功效的中成藥。

（二）外治法

（1）陰虛血瘀，脈阻陰瘍證

外用益氣養陰，生肌長肉藥物。按無菌操作要求：

①清潔換藥，每日1次。

②防止交叉感染。

③認真觀察瘡面，謹防痂下積膿。

（2）溼熱瘀滯，脈絡毒腐證

外用祛腐解毒，生肌長肉藥物。按無菌操作要求：

①若膿液及分泌物多，半日即可透過紗布，應每日換藥2次，一般每日換藥1次。

②若肢端瘡面趾骨暴露，或深至肌腱筋骨，可在無菌操作下行手術處理。

③應認真觀察瘡面，深至肌腱筋骨，病程達1個月以上的，需拍X平片，提示骨質破壞者，應考慮中醫辨證論治的中藥選擇。

（三）運動康復

適用於早期和恢復階段的患者，患者仰臥位，先將患肢從水平位抬高45度以上，維持1～2 min，然後下垂1～2 min，再放置水平位2 min，繼而作患肢的旋內旋外，以及屈曲伸展活動，如此反覆約20 min。可根據患者不同的情況，每日練習。

(四) 西藥治療

根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》及《糖尿病足診治指南》（2013年）規範採用負壓吸引、生長因子、適當敷料外用以及高壓氧治療等促進糖尿病足潰瘍癒合。如合併下肢缺血，可採取下肢動脈血流重建治療，如合併區域性或全身感染，應根據潰瘍創面細菌培養和藥敏試驗結果規範使用抗菌素，同時積極控制血糖，並控制危險因素和合並症，如高血壓、高脂血症等。如壞疽危及生命，可行截肢治療。

（五）護理調攝要點

1。飲食調理：要嚴格糖尿病飲食，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。

2。患肢護理：患肢避免過冷過熱刺激、擠壓及外傷等。

3。功能鍛鍊：適量運動，當患肢出現疼痛時應原地休息至疼痛緩解。

4。戒菸限酒。

三、療效評價

（一）評價標準

1.Wagner1-2級

（1）療效觀測指標

①主要療效指標：瘡面癒合率。

瘡面癒合率＝（原始瘡面面積-未癒合瘡面面積）/原始瘡面面積×100%

②次要療效指標：瘡面癒合時間。

瘡面癒合時間：從瘡面用藥起到瘡面完全上皮化所需時間。

（2）療效評價標準

採用《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》中糖尿病足的療效評價標準。

①臨床痊癒：瘡面完全癒合。

②顯效：瘡面癒合率≥70%。

③有效：瘡面癒合率≥30%，＜70％。

④無效：瘡面癒合率＜30%，甚至擴大。

2.Wagner3級

（1）療效觀測指標

①主要療效指標：（腐去肌生的情況）a。膿腫切開引流後瘡面壞死組織及壞死肌腱脫落及肉芽生長的情況。b。瘡面骨髓炎壞死骨質脫落及肉芽組織包裹的情況。

②次要療效指標：患者的體溫、區域性足部疼痛評分，血常規、CRP等。

（2）療效評價標準

①顯著：壞死組織或死骨脫落，肉芽組織填塞整個瘡面。

②顯效：壞死組織脫落≥50%，肉芽組織覆蓋瘡面；死骨未脫落，但骨質周圍肉芽組織生長可。

③有效：壞死組織脫落≥30%，＜50％，大部分瘡面仍未壞死組織，可見少量肉芽覆蓋瘡面；骨質仍保留，可見少量肉芽覆蓋瘡面。

④無效：壞死組織未脫落，或脫落面積＜30%，甚至擴大；壞死骨質增多。

3.Wagner4-5級

（1）療效觀測指標

主要療效指標：壞疽組織的範圍及脫落情況。

①顯著：壞疽範圍未擴大或縮小，壞死組織完全脫落，瘡面肉芽生長可。

②顯效：壞疽範圍未擴大或縮小，壞死組織部分脫落，正常組織與壞死組織出現紅溝。

③有效：壞疽範圍未擴大，壞疽組織與正常組織出現分界線。

④無效：壞疽範圍未擴大，但壞疽組織周圍面板色暗紅、漫腫；或壞疽範圍擴大。

注：如果為混合性壞疽，除對壞疽組織範圍及脫落情況評價外，瘡面的感染組織按其它級別評分。

（二）評價方法

根據患者入院和出院當天病情按照療效標準進行療效評價。

參考文獻：

［1］中華中醫藥學會糖尿病分會。糖尿病足中醫診斷標準［J］。世界中西醫結合雜誌，2011，6（7）：618-625。

［2］中華中醫藥學會周圍血管病分會。 周圍血管科常見疾病證候診治指南（2015）［J］。河北中醫，2016，38（1）：151-154，160。

［3］國家中醫藥管理局。中醫病證診斷療效標準［M］。南京：南京大學出版社，1994。［CQY1］

［4］國際心血管聯盟中國分會糖尿病足專業委員會。糖尿病足診治指南［J］。介入放射學雜誌，2013，22（9）：705-708。

［5］中華醫學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）［J］。中華糖尿病雜誌，2018，10（1）：4-67。

牽頭分會：

中華中醫藥學會周圍血管病分會

牽頭人：

張朝暉（天津中醫藥大學第二附屬醫院）

主要完成人：

張朝暉（天津中醫藥大學第二附屬醫院）

徐 強（天津中醫藥大學第二附屬醫院）

陳淑長（北京中醫藥大學東方醫院）

趙 鋼（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院）

呂勃川（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院）