對於術後噁心嘔吐的預防需要麻醉做這些工作

麻醉後甦醒期間常併發噁心、嘔吐和乾嘔。術後噁心嘔吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）是一個對患者有重要意義的結局指標；患者常評價PONV比術後疼痛更糟糕［1］。PONV緩解或得到治療後一般無後遺症，但可能會因此而需要在計劃之外入院以及延遲轉出恢復室［2，3］。此外，噁心或乾嘔可能導致傷口裂開、食管破裂、誤吸、脫水、顱內壓增高和氣胸。

（照片拍攝者：陳秋婷）

對於此項併發症總的原則

：所有患者都應該接受多模式的阿片類藥物助減方法來有效控制術後疼痛。

降低基線風險

下述方法可降低PONV和POV的基線風險：

●

調整麻醉技術

使用區域麻醉而不是全身麻醉

使用丙泊酚TIVA，而不是吸入性麻醉藥

●

充分補液

：在臨床實踐中，成人靜脈補液的決策通常取決於除PONV風險外的其他因素。關於成人中靜脈補液型別和量對PONV的作用，現有文獻結果不一。一項meta分析納入了15項隨機試驗、約1600例患者，發現與限制性靜脈補液（0-2mL/kg）相比，採取寬鬆的術中晶體液補液方法（15-30mL/kg）可降低遲發PONV和總體PONV風險，但不能降低早發PONV的風險。

對兒童採取寬鬆補液方法可能有益於預防PONV［4，5］。一項隨機雙盲試驗納入了100例行斜視手術的患兒，發現相比於對照組［術中接受10mL/（kg·h）乳酸林格氏液（lactated Ringer‘s solution， LR）］，術中接受30mL/（kg·h）LR的患兒術後24小時內的PONV減少［4］。對於既往麻醉時即使採用了多種預防策略但仍出現POV的患兒，我們考慮採用寬鬆靜脈補液方法，除非患兒要進行的是腸道或減肥手術。與成人類似，進行這些手術的患兒越來越多采用的是限制性或目標導向性補液方法［6］。

●

靜脈用

葡萄糖溶液：關於圍手術期靜脈輸注葡萄糖溶液對PONV的影響，相關研究的結果不一。2019年一篇meta分析納入了10項隨機試驗、共約1000例進行各種手術操作的患者，發現靜脈輸注葡萄糖並沒有減少PACU中或術後24小時的噁心和嘔吐［7］。2020年一篇meta分析納入了11項幾乎只含女性患者的試驗，發現圍手術期給予葡萄糖輕微降低了早期和術後噁心的發生率，對嘔吐則沒有作用［8］。總體證據質量評定為低等級。

●

多模式術後疼痛控制策略

–多模式圍手術期疼痛控制策略包括區域麻醉技術、非阿片類麻醉藥、其他非阿片類輔助藥物以及非藥物治療，可減少術後對阿片類藥物的需求，並降低PONV和POV風險。

止吐藥

多種作用機制不同的止吐藥可用於預防和治療PONV。一般而言，醫生會根據副作用特點、個人經驗、費用以及處方集等因素來選擇。

一般原則

— 以下原則適用於在此情況下應用止吐藥物：

●常用止吐藥可將PONV風險降低約25%［9］。

●止吐藥的絕對益處取決於基線風險大小，風險較高的患者比低風險患者獲益更多［9］。

●作用於不同受體的藥物產生的是加性作用，而不是協同作用。因為每種藥物都會減少一定比例的PONV風險，所以每增加1種藥物雖然止吐效應增強，但風險降低幅度逐漸縮小［9］。

●丙泊酚TIVA的止吐益處與吸入性麻醉聯合一種止吐藥物的益處大致相同［9］。丙泊酚TIVA聯合另一種TIVA藥物時（即用右美託咪定進行阿片類藥物助減），PONV風險會進一步下降［10］。

●所有止吐藥都有副作用，其中一些藥物的副作用更嚴重（例如出現頭痛、鎮靜和心電圖QT間期延長）。

●補救性治療應採用預防用藥時未使用過的止吐藥類別，除非之前的藥效很可能已經消失。

常用止吐藥：

5-羥色胺受體拮抗劑

：5-HT3受體拮抗劑常用於預防和治療PONV。此類藥物無鎮靜作用，有利於術後應用；一些醫生避免在術中使用5-HT3受體拮抗劑，而將其留作PACU中可能用到的補救性治療。

●

第一代5-HT受體拮抗劑

–第一代5-HT受體拮抗劑包括昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊，在美國以外地區還有託烷司瓊，這些藥物在等效劑量下預防PONV的效果相當。

糖皮質激素

— 地塞米松預防PONV的效果與昂丹司瓊和氟哌利多相同（相比安慰劑，RR為0。76）［69，97，98］，是在兒童POV預防中最常用和研究最多的皮質類固醇［11］。地塞米松有直接的止吐作用，並可減少術後疼痛和術後對阿片類藥物的需求，因此可能有益。相比用於緩解疼痛，預防PONV所需的地塞米松劑量可能更低。

●地塞米松

劑量

—地塞米松起效較慢，因此在麻醉誘導後給藥要比手術結束時給藥效果更好［12］。

對於成人，4-8mg靜脈給藥，麻醉誘導後給予

對於兒童，0。25mg/kg，最大劑量4mg

抗組胺藥

— 茶苯海明和苯海拉明是抗組胺藥，以1mg/kg靜脈給藥的劑量用於成人、0。5mg/kg（最大劑量25mg）的劑量用於兒童時，止吐效果與研究報道的地塞米松、氟哌利多和5-HT3受體拮抗劑的止吐效果相似［13］，但尚無研究進行過直接比較。

吩噻嗪類藥物

— 吩噻嗪類是治療阿片類藥物所致噁心嘔吐最有效的藥物。由於錐體外系作用以及大劑量使用時具有鎮靜作用，此類藥物在PONV方面的應用受限。有關最佳劑量和給藥時機的資料很少。這些藥物通常不用於兒童POV預防。

●異丙嗪–麻醉誘導時靜脈給予6。25-12。5mg

●丙氯拉嗪–手術結束時靜脈給予5-10mg

丙泊酚

— 丙泊酚是一種鎮靜催眠藥，用於麻醉誘導和維持以及鎮靜。丙泊酚在TIVA誘導和維持所用劑量時，以及成人［14］和兒童亞催眠劑量時，具有止吐作用。除了直接止吐作用，丙泊酚還可透過降低揮發性麻醉藥所需濃度來減輕PONV。

聯合治療

— 對所有存在PONV危險因素的患者，應採用至少2種不同類別的止吐藥預防PONV。無論是對兒童還是成人，預防PONV時，聯用不同類別的藥物通常比單藥治療更有效。

以下是關於止吐藥聯合應用的研究：

●地塞米松與昂丹司瓊或帕洛諾司瓊聯用與單純5-HT3受體拮抗劑治療相比，可降低PONV風險［15］。

●阿瑞匹坦聯合昂丹司瓊的效果優於昂丹司瓊單藥治療［16，17］。

●阿瑞匹坦聯合地塞米松預防POV的效果優於昂丹司瓊聯合地塞米松。

●相比昂丹司瓊或地塞米松單藥治療，氨磺必利與昂丹司瓊或地塞米松聯用可降低PONV發生率，並減少對補救性止吐藥的需求。

●對於在椎管內阻滯和TIVA下進行擇期腹腔鏡手術的患者，三聯多模式止吐藥預防治療，即阿瑞匹坦80mg、地塞米松4-8mg和昂丹司瓊4mg，相較於地塞米松聯用昂丹司瓊，減少PONV的效果更好［18］。

●對於進行斜視手術的兒童，在地塞米松的基礎上加用昂丹司瓊將POV發生率從23%降低到5%［19］。

作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院

參考文獻

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