重疾險想要順利獲賠，還需突破“三大關”

上期，小馬給大家講了重疾險拒賠的案例，想必你已經知曉了常見的4種不能賠付的原因。

沒記住的小夥伴，小馬帶你來複習一遍：

重疾險常見的4種不能賠付的原因如下：

1. 未如實告知

2. 未達賠付條件

3. 涉及責任免除

4. 等待期內出險

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本行文字重疾險常見的4種不能賠付的原因

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有小夥伴就問了，如果規避了以上風險，是不是就能賠了？

相信有這樣疑問的人不在少數，一直以來，重疾險都貼著“確診即賠”的標籤。那是因為最高發的癌症是確診即賠（佔重疾理賠的70%以上）；再加上之前的保險業務員為了方便向客戶介紹，也一直這麼宣傳，導致多數人產生了這樣的誤解。

其實，重疾險要想獲賠，還需要達到合同約定的賠付條件，主要有以下三種類型，我們以重疾新規列明的28種疾病為例：

01

一、確診即賠的重疾 3種

惡性腫瘤-重度

多個肢體缺失

嚴重

Ⅲ度燒傷

首先，我們要明白一點：

確診指病歷記載的疾病，需要有醫院明確的診斷，而且還要符合條款約定的賠付條件。

前述的3種重大疾病中，最多見的就是惡性腫瘤，拿到符合條款要求的病理報告，確診就能賠。不論是什麼惡性腫瘤、實施了何種治療方式、花了多少醫療費，都能獲得賠付。

舉個例子

47歲的陳先生（化名），2015年買了一份保額為30萬元的重疾險。今年6月，他因腹痛入院治療，經檢查確診為胰腺癌。保險公司一次性給付30萬元。

小馬告訴你：

除了上文介紹的惡性腫瘤，還有：

多個肢體缺失：

因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹端）以上完全性斷離。

嚴重Ⅲ度燒傷：

燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

以上這些都屬於這種確診即理賠。

02

二、實施了約定手術才賠的重疾 6種

重大器官移植術或造血幹細胞移植術

冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈旁路移植術）

心臟瓣膜手術

主動脈手術

嚴重非惡性顱內腫瘤

嚴重潰瘍性結腸炎

確診了某種疾病，並實施了特定手術，必須是病情和手術雙重符合，才能獲得理賠。

舉個例子

44歲的王先生（化名），2018年分別購買了兩份保額30萬元的重疾險和一份百萬醫療險。2020年5月因胸悶、夜間不能平臥到醫院就診，經心臟超聲檢查，確診二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、心功能Ⅲ級（NYHA分級）入院治療。住院期間，進行了心臟瓣膜置換手術，出院後，兩份重疾險共計賠付60萬元，百萬醫療險賠付7萬餘元。

小馬告訴你：

上文中王先生實施的心臟瓣膜置換手術是心臟瓣膜手術的一種，心臟瓣膜手術是指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障範圍內。

重大器官移植術：

因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術。

造血幹細胞移植術：

因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的移植手術。

冠狀動脈搭橋術：

為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障範圍內。

主動脈手術:

已經實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷後修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。

所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障範圍內。

嚴重非惡性顱內腫瘤:

起源於腦、腦神經、腦被膜的良性腫瘤，已經引起顱內壓升高或神經系統功能損害，出現視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須經頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且必須滿足下列至少一項條件：

1、已經實施了開顱進行的顱內腫瘤完全或部分切除手術；

2、已經實施了針對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質子重離子治療等。

下列疾病不在保障範圍內：

1、腦垂體瘤；

2、腦囊腫；

3、顱內血管性疾病（如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張症等。

嚴重潰瘍性結腸炎:

伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎，病變已經累及全結腸，表現為嚴重的血便和系統性症狀體徵，須根據組織病理學特點診斷，且已經實施了結腸切除或迴腸造瘻術。

以上這些都屬於實施了約定手術才賠的重疾。

03

三、達到某種狀態才賠的重疾 19種

較重急性心肌梗死、嚴重慢性肝衰竭、深度昏迷

雙耳失聰、嚴重阿爾茨海默病、嚴重原發性帕金森病

嚴重運動神經元病、重型再生障礙性貧血、嚴重腦中風後遺症、嚴重慢性腎衰竭

癱瘓、雙目失明、嚴重腦損傷、嚴重特發性肺動脈高壓、語言能力喪失

嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重腦炎後遺症或嚴重腦膜炎後遺症，

急性重症肝炎或亞急性重症肝炎，嚴重克羅恩病

其實，重疾險三種賠付型別中，除了確診即賠和實施了約定手術才賠的型別，還有一種是需要達到合同約定的疾病狀態

。

舉個例子

33歲的張女士（化名），2020年購買了一份50萬元的重疾險和一份100萬元的定期壽險。2021年8月，她在家暈倒被家人緊急送醫，入院ICU後，經醫生診斷是因腦幹出血造成的深度昏迷，在ICU持續使用呼吸機治療一個多月，仍處在昏迷狀態且格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）為 3 分，醫生預計最壞結果是植物人。家屬為其申請理賠，在我們的協助下，保險公司賠付180萬元。

小馬告訴你：

上文中張女士確診的深度昏迷，除了需要滿足

格拉斯哥評分在5分或5分以下，還需要滿足持續使用呼吸機或其它生命維持系統滿96小時。

嚴重慢性腎功能衰竭：

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據腎臟病預後質量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療。規律性透析是指每週進行血液透析或每天進行腹膜透析。

雙耳失聰：

因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音訊率下，平均聽閾大於等於91分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

注：一般這個疾病賠付條件有年齡限制，例如3週歲之前因疾病導致的雙耳失聰不能申請理賠或者申請理賠時年齡需要在3週歲以上，具體以合同條款約定為準。

癱瘓：

因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。

小馬提醒：

治療重疾畢竟是一筆不小的開銷，準備治療前最好仔細看看保險合同再製定治療方案，方便後續理賠。

除了以上3種，關於其他16種詳細定義，如有需要，可以私信小馬哦~

想要順利獲賠，你還需要走完這4步：

①

出險報案

出險後一定要及時向保險公司報案，或聯絡小馬理賠報案。如果因報案不及時，導致無法確定是否屬於保障責任的，可能會導致拒賠。

②

提交材料

重疾需要的理賠材料有：理賠申請書、被保險人的身份證、銀行卡、確診的醫療材料（如門/急診病歷、檢查報告單、完整的住院病歷、病理報告、診斷證明等），材料準備得越詳細，理賠時效就越高。

③

等待稽核

保險法約定的理賠時效為30天，投保時間、保額、材料完整性等都會對理賠時效產生影響。如果缺少材料，保險公司還會要求補全材料。

④

賠付結果

達成賠償協議後，保險公司會於10日內支付保險金；如果稽核不透過拒付的，保險公司要在做出決定之日起3天內發出拒賠通知書。若你不認可賠付結果，還可以重新申訴，或者申請仲裁、提起訴訟。

不管保險公司大小，只要按照以上四步驟嚴謹操作，保障理賠就不成問題。

關於重疾賠付的條件，今天我們就介紹到這裡，後續我們還會詳細介紹重疾險的產品形態、選購策略，敬請期待！

建議你收藏起來，別急需時找不到。

對理賠還有疑問，歡迎給小馬留言！

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