痴呆別隻想到阿爾茨海默病，這樣的痴呆你見過嗎？

原創 王璐璐 醫學界神經病學頻道

*僅供醫學專業人士閱讀參考

精神行為異常+認知障礙，別漏了這個病因！

記憶障礙出現早、逐漸加重而且症狀突出是阿爾茨海默病（AD）的早期特徵。但是如果精神行為異常出現早而且突出，記憶障礙出現相對晚是額顳葉痴呆（FTD）的主要特點。FTD為累及額葉與顳葉的散發或遺傳的痴呆。

痴呆是慢性、全身性、通常不可逆的認知功能衰退，FTD約佔痴呆的10%，發病年齡通常較AD年輕（55-65歲）。筆者在此分享一例FTD，包括該病的詳細臨床診療思路，以供同行們參考。

病例

▎現病史：患者5年前因性格變化與妻子分居，家人發現患者出現精神行為異常：多語，愛說他人閒話、壞話，因小事與鄰居常打架（以往與鄰居關係不錯）；喜歡收集破爛，亂購物；尾隨母親，無目的遊蕩；刻板重複，重複購物，每日重複提問數十次（反覆催問吃飯），10分鐘內反覆去廁所十餘次未解小便。

同年患者夜間睡眠中突然出現四肢抽搐，口中“吭哧”發聲，口吐白沫，混有血絲，大約持續1分鐘，發作停止。無咬舌，二便失禁等。醒後不能回憶當時情況。上述症狀夜間頻發，1周內發作5次。自此就診，診斷為“癲癇”，給予“丙戊酸鈉0。2g，3次/日”，3年未再發作。

2年前記憶力明顯下降。無幻覺、妄想、激越等，無迷路史。1年前患者出現進食嗆咳，無吞嚥困難，步態蹣跚等。患者一直堅持上班，1個月前患者上班時突然出現頭轉向右側，四肢抽搐，口唇緊閉，神志清楚，胡亂對答，無口吐白沫及二便失禁，持續十餘分鐘，自行停止。

門診以“器質性腦病、痴呆、症狀性癲癇”收入病房。自發病以來，患者食慾好，進食偶嗆咳，二便無失禁。

▎既往史：“體健”，否認肝炎、結核、性病等傳染病史，無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無外傷史。

▎個人史及家族史：無特殊。

▎一般檢查：體溫：37℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。中年男性、發育正常，查體欠合作。內科系統檢查無異常。

▎神經系統檢查：神志清醒，語言刻板、重複，記憶力、定向力、計算力、理解判斷力均下降。簡易智力狀態檢查量表（MMSE）：4分。日常生活能力評定量表（ADL）：58分。表情淡漠、呆板。行為異常，包括被害妄想、攻擊、焦慮、興趣主動性差、易激惹、重複等。

顱神經查體：雙側瞳孔等大正圓，直徑約3mm，光反應靈敏，雙眼各方向活動正常。雙眼無複視及眼震。雙側閉目有力，鼻唇溝對稱，口角無歪斜。雙側聽力粗測正常，氣導＞骨導，韋伯試驗居中。張口發“啊”不配合，伸舌居中，舌肌無萎縮，有細顫。

雙上肢肌張力呈齒輪樣增高，雙下肢肌張力似正常，四肢肌力5級，上下肢腱反射對稱活躍。雙手靜止性細顫。

雙側霍夫曼徵（+），雙側掌頜反射（+），吸吮反射（+）。有強握反射，右側為主，雙下肢病理反射可引出。

頸無抵抗，克氏徵（-），感覺查體及小腦體徵不配合。

查體過程中，患者數次起身要去廁所，對肌腱反射檢查有敵意。

▎化驗檢查：

血常規、尿常規、肝腎功能正常。

T3、T4、TSH：正常；血葉酸水平降低：2。3ng/ml（＞3。0）；血維生素B2正常。

腰穿檢查壓力105mmH2O，常規生化正常，細胞總數6/mm3，白細胞數0/mm3。腦脊液生化正常、腦脊液病原微生物檢查（TORCH）：弓形休、風疹病毒、鉅細胞病毒、單純皰疹病毒均陰性。

24小時IgG合成率、抗酸及墨染均陰性。腦補液抗神經節苷脂（GM1）的IgG（+）、IgM（-）。腦脊液24小時合成率：39。009mg/24h。腦脊液髓鞘鹼性蛋白（MBP）正常。賽克隆區帶陽性。

頭顱MRI檢查（見圖1）提示雙側顳葉較小，顳角有擴大。中線結構居中。腦溝加深，以額葉、顳葉為重。垂體訊號未見明顯異常。海馬MRI檢查可見雙側海馬處海馬腦組織縮小，訊號未見明顯異常。雙側顳角略擴大。腦溝加深。雙側側腦室體及右角旁可見稍長T2訊號影。

腦電圖，腦電描記過程中患者不斷說話，並伴隨腦電圖單導描記時右側導聯出現6。0-6。5cps不規則慢波。平均導聯時腦電圖無變化，屬正常範圍腦電圖。

病理結果，光鏡檢查示所檢顳葉腦組織，腦膜基本正常，皮質細胞分層尚可，神經元明顯減少。尼氏（NISSLE）染色神經元胞漿著色差異較大。銀浸染色未見神經原纖維纏結，也未見老年班。蘇木精-伊紅（HE）染色可見脂褐素，未見其他細胞內包涵體，骨髓細胞糖原（PAS）染色為陰性。血管結構正常。偶有手術出血。

Tau蛋白染色、突觸核蛋白染色均為陰性，β澱粉樣蛋白染色只有個別的第Ⅲ層神經元胞漿有陽性顯色，絕大多數為陰性，沒有澱粉樣斑。大量的第II層以下的神經元泛素染色陽性，有的胞漿陽性突出，有的胞核陽性突出，多數為胞漿胞核均陽性。個別的嗜銀顆粒呈泛素染色陽性。膠質纖維酸性蛋白（GFAP）染色，顯示灰白質內大量的星形細胞增生。

病理報告：結合臨床，符合FTD-U型。

圖1 頭顱MRI

▎初步診斷

綜合上述症狀體徵和輔助檢查結果，最終診斷：泛素陽性的FTD-U。

▎診斷依據：中年起病，明確的家族史，精神行為、人格障礙為首發症狀而且是突出表現，繼之出現智力障礙，首先考慮FTD，需要鑑別AD的額葉型；但是前兩種疾病很少伴發癲癇。

患者有明確的癲癇，同時又有精神行為智力異常，應該考慮鞘磷脂代謝異常的疾病，T2如成人脂褐質沉積病，以及神經節苷脂蓄積症等；患者有肌張力異常以及步態異常，還應該考慮除外FTD合併帕金森綜合徵、皮質基底節變性（CBD）以及進行性核上性麻痺（PSP）等；病理反射陽性應該增加FTD合併運動神經元病為鑑別診斷疾病。

▎定位診斷：患者精神行為異常，智力障礙，癲癇，原始反射（+），定位於額顳葉皮質以及皮質腦幹束；步態異常，肌張力障礙，定位於錐體外系；雙側病理反射陽性定位於錐體系。

▎定性診斷：中年起病，明確的家族史，精神行為、人格障礙為首發症狀而且是突出表現，繼之出現智力障礙，首先考慮FTD。

▎治療

支援及對症治療，目前無特殊治療手段。

臨床分析思路

本例患者的臨床特點為中年隱襲起病，精神行為異常在先，刻板重複突出，而記憶障礙在後，智力障礙漸出現，最後有行動的異常如震顫、肌張力障礙等。另外，癲癇是疾病中的主要表現，因而本例患者還要注意其精神行為異常與癲癇發生的順序以及病程的關係。

本例患者癲癇前即因性格改變與妻子分居，家人抱怨其日益加重的精神行為異常，如多語，愛說他人閒、壞話而矛盾頻發等，是精神行為異常的早期表現，而不是發生在癲癇頻發或較長的病程之後。

另外，患者在就診時被認為是重度痴呆，除了較突出的精神行為異常外，同時，有定向力、憶力、計算力、執行功能以及注意、推理的多項認知功能障礙，MMSE篩查結果為4分，重度痴呆。

根據病史，患者的精神行為異常發生在智力損害之前。另一有價值的診斷線索為患者的兩個舅舅中年死於“精神障礙”，無就診記錄。在診斷中我們將此作為可能的陽性的家族史進行分析。

需要指出的是，如果臨床符合典型的變性病性痴呆，那麼從病理的角度並不主張進行活檢。而有些疾病，臨床表現不典型，腦活檢一方面發現某些可以治療的疾病；另一方面，變性病痴呆的典型病理分佈在不同的病程於不同的腦區分佈有很大差異。許多情況下陰性結果並不能除外臨床診斷，因而只有確切的陽性結果能夠證明診斷。

病理診斷中僅見到了神經元減少，星形膠質細胞增生，為沒有特徵性病理改變的痴呆（DLDH）。無論是AD還是FTD，顳葉都是最常出現病理改變的部位。TAU蛋白的陰性，排除了經典FTD（PICK病）以及一系列的TAU蛋白病（CBD、PSP、AD額葉型等）。無突觸核蛋白異常可以除外多發性硬化。

泛素染色陽性支援DLDH，即僅泛素染色陽性的FTD。病理檢查中見到了個別神經元中有脂褐質，但是過碘酸-雪夫（PAS）糖原染色為陰性，而且沒有相應的神經元的代謝蓄積的改變，除外鞘磷脂代謝異常性疾病。

FTD目前缺乏有效的治療方法，患者晚期的日常生活無法自理，良好的護理對於提升患者的生活質量至關重要。

雖然FTD病因不明，且無誘因，但我國人口老齡化逐年增高，預防疾病和促進健康越老越被大家重視。

因此，我們要提倡老年人，在適度的情況下，要多參加社會活動，適當鍛鍊，以減少疾病的發生。

參考文獻：

［1］診斷阿爾茨海默病潛在生物標誌物的研究進展［J］。王思翔，曾紅梅，李揚娜，盧曉慶，王超。實用醫學雜誌。2019（07）。

［2］賈建平，陳生弟主編。神經病學［M］。第8版。人民衛生出版社，2018。271。

［3］崔麗英主編。神經內科疾病臨床診療思維［M］。第6版。人民衛生出版社，2019。3。

本文首發丨醫學界神經病學頻道

本文作者丨王璐璐

本文稽核丨李土明 副主任醫師

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