金勝通航訓練飛機墜機報告：學員動作不到位，教員糾正不及時

去年7月10日，河北滄州中捷通用機場（以下簡稱：中捷機場）附近一架DA40F飛機在執行飛行訓練時墜毀，導致機上1名教員和1名學員死亡。事故發生後，相關部門介入調查。

中國民用航空安全資訊系統網站顯示，該起事故調查報告近期出爐。報告顯示，事故主要原因是，“飛行學員在實施螺旋訓練時，螺旋改出動作不到位，飛行教員接管飛機不及時，錯過改出最佳時機，飛機進入深度螺旋狀態，導致墜機”，“該事件構成一起人為責任原因通用航空一般事故”。

墜機前由飛行學員操縱練習“螺旋”科目

上述調查報告顯示，墜毀飛機為西安航空基地金勝通用航空有限公司（以下簡稱：金勝通航）DA40F/B-9117號機。事發當天，該機在中捷機場2號空域實施特技訓練螺旋帶飛科目訓練，左座飛行學員、右座飛行教員，實施訓練高度6500英尺。

該飛行教員2017年轉業進入金勝通航，部隊飛行時間2053小時；在金勝通航總飛行時間2250 小時。2021年5月17日，金勝通航聘任其擔任螺旋飛行教員。涉事學員的飛行經歷時間為單發251小時、多發60小時。事發當日，兩人精神狀態均正常，未曾飲酒或服用藥物。經查，涉事飛行教員符合螺旋科目教員資格要求，涉事飛行學員符合進入螺旋科目訓練條件和訓練要求。此外，當日能見度和風向風速均符合目視飛行天氣標準，機場環境也符合飛行執行要求。

那麼，墜機事故緣何發生？根據飛機駕駛艙內裝載的記錄儀影像內容和塔臺錄音，調查組還原了此次事故全過程。

調查報告顯示，當日13時 47分開始，飛機先後進行了兩次螺旋動作（左螺旋），進入、改出操縱正常；13時49分，實施第三次動作（左螺旋），動作前教員有個讓學員操縱的手勢，學員第一次參與操縱練習，該次動作順利完成。之後的兩次動作，均由學員操縱完成。

根據報告，事故過程由13時52分26秒到13時53分20秒，不到一分鐘時間。

13時52分26秒，該機實施第六次動作（左螺旋），學員操縱練習，高度大約6300英尺進入左螺旋。教員喊話提示“蹬舵抱杆”，飛機轉至270°時，教員大聲喊話提示“反舵”；飛機轉至約315°時稍有抬頭，教員喊話提示“松杆”，飛機轉至360°方位未停止旋轉動態，飛機迅速進入螺旋第2圈，旋轉加快； 52分32秒，飛機轉過540°方位，“教員急促喊話（內容不清）”，緊接著喊話“鬆開”； 52分42秒，教員喊話“駕駛杆鬆開”； 52分47秒，飛機出現劇烈抖動的旋轉； 52分59秒，飛機出現短暫旋轉和抖動減緩，稍有抬頭； 53分01秒，繼續劇烈抖動和快速旋轉； 53分06秒，備用高度表1200多英尺時，有明顯蹬舵聲； 53分20秒，飛機墜毀於距中捷機場西北方向9公里外的黃驊市森林公園內，發動機冒煙起火。

報告顯示，目擊者稱，飛機墜落時發動機聲音與往常訓練時不同，“機頭朝下俯衝掉下”。飛機墜毀後，園區工人和趕來的群眾用泥土對飛機實施滅火。有目擊群眾撥打了110、120電話，相關人員到達後將兩名死亡飛行員移出飛機。

主要原因：教員糾正動作不及時，特情處置不當

“螺旋”是指飛機失速後，產生的一種急劇滾轉和偏轉的運動，伴隨滾轉和偏轉，飛機機頭向下，同時繞空中某一垂直軸，沿半徑很小和很陡的螺旋線急劇下降的飛行狀態。在輕型訓練飛機上，完全的螺旋由三個階段組成：初始螺旋、螺旋的形成和螺旋的改出。

調查組在事故報告中指出，根據螺旋理論和影片動態分析，機組第六次左螺旋動作，當飛機轉至270°，教員大聲提示“反舵”，飛機轉至約315°稍有抬頭，教員提示“松杆”，飛機轉至360°方位未停止旋轉動態，飛行學員改出動作不到位，飛機仍然繼續旋轉沒有退出跡象，飛行教員多次喊話提示後接管飛機操縱，飛機已經進入充分發展（深度）的螺旋，機組試圖控制飛機改出螺旋狀態，但錯過了螺旋改出的最佳時機，飛機進入了多圈螺旋。

“由於DA-40F/B-9117 是高平尾飛機，進入螺旋穩定期後氣動效應發生了複雜的改變，升降舵氣動效應降低，容易出現改出困難的情況。”調查組認為，總體來看，整個飛行訓練過程中反映出，機組溝通不暢，飛行教員糾正動作不及時，特情處置不當的情況。

此外，報告顯示，金勝通航在中捷機場訓練點有2名螺旋科目飛行教員，調查組調取其2人過往4份螺旋科目《DA-40F配平單》，均為正常飛行配平單，沒有《螺旋飛行載重平衡表》；連同事發時配平單，5份《DA-40F配平單》中，4次機組計算結果不滿足螺旋科目載重平衡限制要求。

同時，機組填寫的空重都為771。1千克，調查組在核實時，公司才在《DA40F 飛機飛行手冊》增補手冊中確定飛機空重應為765千克。公司按照手冊要求規定，在每側油箱油量小於10美加侖時，方可實施螺旋飛行訓練。該機起飛油量26美加侖，事發時該機飛行22分鐘，按平均小時耗油10美加侖計算，耗油小於4美加侖，機上剩餘油量超出實施螺旋飛行訓練手冊要求。

調查組據此認為，此次事故中帶飛教員不瞭解螺旋科目載重平衡限制要求，事件發生時飛機載重平衡也不滿足螺旋科目限制要求。調查組向事發相關單位提出了安全建議：金勝通航應針對本次事件中暴露出的載重平衡、訓練空域、通訊和應急管理等方面的問題，舉一反三，梳理細化完善相關制度程式，並加強培訓教育，夯實安全基礎；滄州中捷通用機場應確保在本場執行的公司嚴格按空域管理規定執行，加強手冊管理，細化應急處置程式，結合本次事故，開展應急演練，提升應急救援能力。

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