給甲亢患者用甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，主任卻說“現在用沒效”？

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小心陷入異位甲亢的迷圈！

症狀及體徵明明顯示患者存在甲亢，怎麼用甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）治療，卻一點兒效果都沒有？

病例摘要

患者老崔，男，45歲，以“心悸、多汗、手抖半個月”為主訴就診。並伴有失眠、焦慮、肢體無力等症。無胸痛、胸悶、發熱、否認有冠心病，高血壓、糖尿病等慢性病史。

查體：體溫 36。2℃、脈搏 98次/分、心率 20次/分、血壓 126/80mmHg。神清，消瘦體型［身體質量指數（BMI） 19。5 kg/m2］，面板潮溼，眼球輕度突出，Darymple症（+），Stellwag 徵（+）；甲狀腺未觸及腫大及壓痛，心、肺、腹查體未見明顯異常。雙下肢肌力3～4級、雙側跟腱反射陽性。雙側病理徵可疑陽性，其餘無特殊。

實驗室檢查：甲狀腺功能：血清遊離三碘甲腺原氨酸（FT3） 15。38（3。5-7。0）pmol/L、遊離甲狀腺素（FT4）22。33（10-22）pmol/L、促甲狀腺激素（TSH）0。05（0。35-5。5）uIU/ml、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）正常；血常規、血沉、C反應蛋白、肝功、腎功、血糖、血脂未見異常。甲狀腺彩超示：甲狀腺大小正常，胸骨後未見腫大的甲狀腺。未見或隱約可見異常血流訊號。建議結合臨床考慮診斷。

該患者入院後根據其典型病史及臨床症狀和體徵結合血清學檢查均符合甲亢的診斷，故給予抗甲藥物強化期治療。予MMI10mg， 一日3次口服，治療一週臨床症狀、體徵無明顯改善。病房責任主治醫師查房時，考慮患者對甲硫咪唑不敏感，改用PTU100mg， 一日3次口服，治療一週臨床症狀、體徵仍無明顯改善。

診治到這兒，主治大夫都懵了，這麼明顯的甲亢，用這倆藥怎麼會沒效呢？帶著疑惑，遂立即提請主任會診。主任經過認真仔細的查體和詢問患者病史及其審閱病例後，原來發現問題出在這兒了……

跟著主任來探“泌”

1、患者臨床症狀提供首要線索：再經過追問病史，患者又道出經常會出現頭暈、頭痛，近期還出現看人雙影，出現複視現象——顱內病變的線索初露倪端。

2、患者臨床體徵進一步提供了線索：患者經過粗測雙側視野有缺損，提示顱內有佔位病變壓迫視神經的可能（如果用眼科眼底鏡檢查更加清晰明瞭）。此外，患者雖然甲亢臨床症狀非常明顯，但體表檢查雙側甲狀腺不腫大，說明甲亢病灶已經異位，最大可能是顱內的垂體部位。

3、輔助檢查夯實診斷依據：甲狀腺彩超提示，甲狀腺大小正常，胸骨後未見腫大的甲狀腺。未見異常血流訊號。排除異位甲狀腺最常見部位——胸骨後；

實驗室檢查：甲狀腺功能血清遊離三碘甲腺原氨酸（FT3） 15。38pmol/L（3。5-7。0）、遊離甲狀腺素（FT4）22。33pmol/L（10-22）、促甲狀腺激素（TSH）0。05uIU/ml（0。35-5。5）。從上述甲功檢檢視，FT3、FT4 水平明顯增高，但TSH水平明顯降低，有違垂體-甲狀腺軸正常調節。說明垂體出現病變。

主任立即指示，給患者進行垂體MRI檢查。

檢查結果果然證實了主任的診斷，患者是垂體性甲亢，並非單純甲亢，現階段使用抗甲狀腺的藥物確實起不到什麼效果。

於是將患者轉送神經外科，行經蝶竇入內切除垂體瘤術後，患者的頭暈、頭痛、複視現象均已消失。又經過一段時間抗甲治療，患者的甲亢臨床症狀消失，FT3、FT4也恢復正常水平。

圖1 術前及術後對比

其實，異位甲狀腺是因甲狀腺的發育缺陷，導致在正常頸部位置以外的部位存在甲狀腺組織。若不加以甄別，就很容易像上述病例一樣，陷入診治的“迷圈”。

那異位甲狀腺的又該如何診斷、如何治療呢？

2種情況，對症處理

異位甲狀腺可分為兩種型別：頸部正常部位無甲狀腺組織的稱為迷走甲狀腺，約佔70%；而除異位甲狀腺外，頸部正常部位同時存在甲狀腺組織，則稱為副甲狀腺。

根據《異位甲狀腺臨床診治分析》一文表示，異位甲狀腺常以觸診或影像學發現腫塊為首發症狀。若影像學檢查提示頸部有實性腫塊， 則應行甲狀腺核素掃描進一步明確，再透過細針穿刺細胞學檢查進一步幫助診斷。

而對於處於肺、卵巢等深層次部位的罕見異位甲狀腺，診斷則相對困難，絕大部分在發現腫塊後，以手術切除再經病理確診。

治療方面，則應根據異位甲狀腺的性質、大小、有無症狀及甲狀腺功能狀況等決定。

副甲狀腺一般產生的甲狀腺素較少，若為良性病變，同時正常位置甲狀腺無病變或為良性病變，可再隨訪觀察。若其引起阻塞、壓迫等症狀或發現惡變病灶，則需及時手術；

迷走甲狀腺因發育不良多伴有功能低下，並可因促甲狀腺激素升高而使其代償性腫大，可嘗試應用外源性甲狀腺素調整激素代謝水平以使其縮小。當其存在影響到對應身體部位功能時，可考慮手術治療；

無論迷走甲狀腺還是副甲狀腺，如發生癌變，應按惡性腫瘤的原則處理 。

《異位甲狀腺發病機理、診斷及治療的研究進展》一文中指出，較正常的甲狀腺組織而言，異位甲狀腺更有可能發展為惡性組織，但總體機率較低。同時，乳頭狀腺癌、高分化膠體腺瘤以及其他惡性腫瘤可能發生在異位甲狀腺組織中。因此，患者需定期複查，以觀察病情變化。

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參考文獻：

［1］《異位甲狀腺臨床診治分析》。DOI：CNKI：SUN：EBYT。0。2013-04-025。

［2］《異位甲狀腺發病機理、診斷與治療的研究進展》。DOI：10。3760/cma。j。issn。1673-4114。2016。04。012。

本文首發丨醫學界內分泌頻道

本文作者丨北京市和平里醫院內分泌科主任醫師 李昌祁

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