股骨粗隆骨折的分型、臨床與康復治療

股骨粗隆間骨折

的臨床與康復

一、定義

股骨粗隆間骨折也稱轉子間骨折，為關節囊外骨折。以區域性疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內收、外旋畸形，髖關節任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現的股骨大小轉子間骨折。

二、

股骨粗隆間骨折的病因

1。直接暴力：大粗隆受到直接打擊。

2。間接暴力：下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展。

3。骨質疏鬆：老年人骨質疏鬆，下肢不靈活，當出現直接或間接暴力時即可發生骨折，因此是老年人常見的損傷。

4。肌牽拉力：髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。

5。積累勞損。

6。骨骼疾病 。

三、

骨折分型

1。順粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆向內下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩定型。

2。逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內上達小粗隆的上方，稱為不穩定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩定性亦差。

A圖為順粗隆間線型（骨折）；B圖為逆粗隆間線型（骨折）。

Ⅰ型：單純轉子間骨折，骨折線由外上斜向內下，無移位穩定。

Ⅱ型：移位合併小轉子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位於小轉子深部股骨頸、體連線部的內後方的緻密骨板。

Ⅲ型：合併大轉子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉子間後部骨折。

Ⅳ型：3部分骨折合併小轉子粉碎骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折。

Ⅴ型：骨折後外側和內側不支援（III型和IV型組合）。

R型：為反轉子間骨折，骨折線由內上斜向外下，可伴有小轉子骨折，股骨距破壞。

四

、臨床表現及診斷依據

1、

病史

：患者有跌倒等外傷史。

2、

症狀

：區域性腫脹明顯，髖部疼痛，活動受限。

3、

體徵

：可見皮下瘀斑，下肢短縮，足跟和大轉子叩擊痛陽性，在搬動和檢查時可有骨摩擦音和骨摩擦感。

4、

輔助檢查

：X線可顯示骨折型別。

5、

診斷標準

：根據患者明確的外傷史，區域性腫脹疼痛，患肢短縮、叩擊痛，以及X線檢查可明確診斷。

6、

鑑別診斷

：

股骨頸骨折：有外傷史，暴力不大，多為老年人。患肢短縮、外展、外旋畸形，腫脹不明顯，X線可明確診斷。

髖關節脫位：外傷後髖關節疼痛，活動受限，彈性固定，患肢呈屈曲、內收、內旋、短縮畸形，臀部常可捫及脫位的股骨頭。X線檢查可明確診斷。

五、保守治療

牽引療法

：對於無移位的穩定性骨折並有嚴重內臟疾患不適合手術者，對於Ⅰ、Ⅱ型患者牽引八週，然後活動關節、用拐下地，但患者負重須待12周臨床骨折癒合堅實後才可，以防髖內翻的發生。

六、手術治療

手術型別——

DHS治療：

DHS：比較適用於穩定性骨折，如Ⅰ型Ⅱ型。選擇大粗隆與股骨幹的移行處稍偏後進釘點，用DHS135°頸幹角定位器定位，沿股骨頸前面經軟組織插入1枚克氏針，與這根針平行的方向即是前傾角的方向，從進針點打入1根平行的定位針，進入約8cm。以C臂機進行股骨頸正軸位透視，證實該針在其正中央，並在股骨頭下1。0cm，以測深器測量定位針進入深度確定髖螺釘長度，即可沿定位針引導下鑽孔開槽，置入髖螺釘，依次上鋼板、螺釘及螺栓。

術前X片

術後X片

R二代---PFN適用於嚴重粉碎的不穩定骨折：

分開臀中肌暴露大轉子，在其稍內側以空心骨椎開孔，順孔用手將帶聯結器的髓內釘推入髓腔。向股骨頸方向分別打入股骨頸螺釘導引鋼針和髖部螺釘導引鋼針，正、側位透視下兩導引鋼針位於股骨頸中心線。沿髖部螺釘導引鋼針，透過保護套筒及導引鋼針伸入直徑6。5mm的空心鑽頭鑽孔，擰入髖部自攻螺釘，透過2。8mm的股骨頸螺釘導引鋼針伸入直徑11mm的鑽孔器鑽孔，擰入股骨頸螺釘。最後安裝遠端2枚螺栓，擰入髓內釘近端尾帽。

Gamma釘

：主釘位於髓腔內，更靠近內側，向下傳導的力臂更接近於股骨距，增加了力學穩定性。

七、康復治療

（一）術前指導訓練

患者住院後立即行患肢持續皮牽引，減輕患肢疼痛，保持患肢於外展30°位；根據患者病情需要給予壓瘡預防氣墊。同時教會患者咳嗽、咳痰的方法；行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓練。

（二）

術後康復訓練

患者主要在其他人輔助下進行被動髖、膝屈伸活動，每天1h；也可以採用持續被動運動（CPM）訓練，每次30min，每天2次。在進行綜合康復治療，主要進行患肢的主動活動訓練。具體內容如下。

1。早期康復（術後1周內）

（1）術後穿防旋鞋，固定患肢於外展30°位。

（2）待麻醉清醒後，患者體位由平臥位改為半臥位，進行深呼吸、拍背、咳痰，防止肺部感染。

（3）術後第1天開始自床上坐起，患側下肢行趾、踝主動運動，每次5～ 10min，每天8～ 10次，並行股四頭肌等長舒縮訓練，每次5min，開始每天3次，收縮5s，放鬆3s，以後逐漸增加次數和延長時間。

（4）術後第2天開始利用CPM機進行髖、膝、踝關節屈伸被動運動，每次40min，每天3次，患肢被動和主動鍛鍊以不痛及自覺有輕度疲乏感為限，逐步過渡到主動訓練和抗阻訓練。

2。中期康復（術後1～ 2周）

（1）仰臥位屈髖、屈膝運動，主動為主，被動為輔，每次10min，每天8～ 10次。

（2）開始練習在床邊坐，小腿下垂，並且坐在床上主動屈伸膝關節，逐漸增加運動幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主動練習。並行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓練。禁止內收、內旋。

3。後期康復（術後2周後）

（1）術後2周左右，開始扶雙柺下地不負重行走，行走步幅不宜過大，一般20～ 30cm，移動速度< 20步/min，初始時每次5～10min，每天2次，以後視情況逐漸增加行走次數，延長行走時間。

（2）術後3，6和12月作X線檢查，瞭解骨痂生長情況，決定下地負重時間。開始時部分負重，做提踵練習、半蹲起立練習，以增加負重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓練。X線攝片有大量骨痂生長後方可完全負重。

隨著康復治療的重要性逐步為大家所認可，可以預見在未來骨科康復的相關治療技術的專題化將會是重要研究方向之一。關鍵的問題是，對下床站立與負重訓練以及棄拐步行之間的時間點和順序要把握適度，特別是對於早期負重必須持謹慎而客觀的態度。