老年人頭暈眩暈如何管理？這5點要掌握

原創 辛花平 醫學界神經病學頻道 收錄於合集#神經指南解讀 42 個 #神經思維導圖 17 個

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《老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識》（管理篇）思維導圖釋義

老年患者頭暈/眩暈病因複雜，並且相互疊加。部分患者即使前庭疾病已緩解也可能伴發其他前庭疾病，隨後也可出現慢性頭暈，同時不少患者具有影響預後轉歸的基礎疾病，因此治療時強調對因、對症、康復和心理的綜合治療。

在既往的文章中，我們對老年人頭暈/眩暈的概念、評估、診斷等進行了詳細地闡述，本期詳解老年患者頭暈/眩暈的管理，包括急性期或發作期對症治療、病因治療、前庭康復治療、認知行為治療和防跌倒管理5個部分，讓我們一起來看看吧~

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急性期或發作期對症治療

老年人頭暈/眩暈急性期或發作期，症狀嚴重者，可給予相應藥物對症治療，如前庭抑制劑、止吐劑和改善內耳微迴圈藥物等，建議使用時間不超過72h。

應用前庭抑制劑時，如抗組胺類、苯二氮類、抗膽鹼能類藥物，要注意患者是否存在如閉角型青光眼、前列腺增生症、重症肌無力等禁忌證。

嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病患者禁用吩噻嗪類藥物。應注意激素的不良反應，必要時應給予補鉀、補鈣、抑酸等藥物。

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病因治療

儘可能尋找病因，積極進行病因治療仍然是治療的首要目標。由於老年人常有多種疾病共存，頭暈/眩暈可能為多種因素共同作用的結果，有時很難明確單一病因，故治療策略應以個體化綜合治療為主，具體疾病治療原則及方法參照《》、《》。

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老年人急性首發持續性頭暈/眩暈

在老年人急性首發持續性頭暈/眩暈中，需要優先排除後迴圈缺血性卒中。老年人伴眩暈的突發性聾，3周內多為內耳血管病變。聽力改善不佳者，可嘗試高壓氧治療。後期可根據聽力損失程度，選用助聽器或人工耳蝸等聽覺輔助裝置。老年前庭神經元炎較少見，治療原則以儘早、短療程使用糖皮質激素；儘早適當活動，進行合理的前庭康復訓練，注意精神心理因素、患者教育及提供資訊諮詢。

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老年人發作性位置性頭暈/眩暈

在老年人發作性位置性頭暈/眩暈中，BPPV要優先考慮。老年BPPV患者需根據個體情況選擇復位治療、習服訓練和隨訪觀察。復位治療需根據患者身體狀態和配合情況，選擇手法復位或儀器裝置復位。對於繼發於突發性聾、MD、VM或卒中的BPPV，還應針對病因進行藥物治療。

梅尼埃病（MD）治療目的是減少或控制眩暈發作，儲存聽力，減輕耳鳴及耳悶脹感。發作期治療原則為控制眩暈、對症治療；間歇期治療原則為減少、控制或預防眩暈發作，同時最大限度保護患者現存的內耳功能。

老年人首發前庭性偏頭痛（VM）少見，多為年輕時的偏頭痛演化而來。

老年反覆發作性眩暈患者可能合併焦慮抑鬱，可酌情考慮使用抗焦慮抑鬱藥物。同時進行健康宣教，指導患者正確認識該病，減少不必要的恐懼情緒。

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老年慢性持續性頭暈

在老年慢性持續性頭暈患者中，需首先排除血壓異常，高血壓和低血壓均可引起頭暈。

同時，老年人服用多種藥物，識別藥物不良反應導致的頭暈，合理調整藥物，尤其對長期使用抗膽鹼能和鎮靜類藥物的患者，可以使用藥物負擔指數（DBI）評估患者發生頭暈/眩暈等症狀的風險，進行防跌倒管理。

此外，需注意老年頭暈/眩暈患者合併或繼發PPPD的篩查，必要時加用抗焦慮抑鬱藥物和心理干預，臨床上通常給予低劑量的給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或其他抗抑鬱藥物以幫助患者減輕痛苦和恢復社會功能。雙側前庭病、老年性前庭病和神經退行性病變（帕金森病/綜合徵、腦白質病變、小腦性共濟失調、正壓性腦積水等）患者，均需適度的康復訓練，結合必要的藥物治療。

老年慢性頭暈/平衡障礙患者，尤其對於獲得性前庭功能減退引起者，前庭康復訓練有幫助作用，太極拳對有跌倒風險的老年人可能是一種有效的干預手段。

治療策略應個體化，必須以整合視覺系統、本體感覺系統和前庭系統的功能為目的。

應重視老年慢性頭暈/平衡障礙患者的心理干預，可結合前庭康復訓練，同時注意加強防跌倒管理。

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前庭康復治療

前庭康復訓練可以改善平衡功能、提高生活質量和降低跌倒風險。即使診斷未明確的患者也可能從前庭康復中獲益，使頭暈症狀減輕。單側前庭功能減退的患者在4~6周內可以得到良好的康復效果；雙側前庭功能減退的患者，尤其是功能完全喪失者，則需要更長的時間。

中樞性前庭障礙更為複雜，雖然前庭康復訓練對多種中樞性前庭疾病均有改善作用，但不同患者臨床表現差異巨大，因此康復治療的頻率和時間更難確定，其對小腦功能障礙的治療效果最差。

前庭康復訓練的適應證不僅包括外周和中樞前庭功能受損的患者，還擴充套件至因功能失調等誘發的運動不耐受、視性眩暈、功能性頭暈患者，以及心理障礙導致的眩暈患者。此外，太極拳也有很好的前庭康復作用。

隨著網際網路技術的發展以及老年人使用的增加，基於網際網路的前庭康復訓練使老年患者自我管理得以實現，這些方式有助於改善患者的平衡功能。

前庭康復應遵循訓練難度和強度由低到高、循序漸進的訓練方式。有專人督導的短時程個性化康復訓練療效較理想。每天3次，訓練時間共計3~12 min並有專人督導的前庭康復訓練，治療2周後可以有效改善患者症狀。

適宜老年人的常用前庭康復訓練方法主要有：（1）注視穩定性訓練；（2）習服性訓練；（3）平衡與步態訓練；（4）步行耐力訓練。訓練核心是伴隨軀體姿態變化及活動的頭-眼運動和減少支撐面站立的同時，進行頭部和軀體變化並儘量維持平衡，不斷重複執行可以誘發眩暈的活動。

在前庭康復前需要進行基線評估，瞭解患者的病史、症狀和前庭功能狀態，以及患者的主觀感覺及情緒狀態，才能做出準確的功能性診斷，並根據具體病情制定出最適合該患者的個性化前庭康復方案。具體策略如下圖（圖片引自《前庭康復專家共識》原圖）：

註釋：（1）如果有眩暈、視物不穩等症狀並有影響到VOR通路的體徵，可以使用注視穩定性訓練；（2）如果有晃動、平衡不穩等症狀並有影響到VSR通路的體徵，可以使用平衡練習；（3）如果存在對頭部運動敏感或視性眩暈的症狀和體徵，可以使用習服訓練；（4）如果在急性期暫時無法進行上述訓練，應該鼓勵患者臥床期間即進行視覺訓練以增加視覺資訊輸入，狀態允許後儘早下床活動進行簡單的平衡訓練以增加本體覺資訊輸入，從而促進急性期雙側前庭神經核自發性放電對稱性的恢復而建立靜態代償；（5）對於雙側前庭功能完全喪失的患者，可以進行視覺和平衡步態訓練，促進視覺和本體覺代替已喪失的前庭覺；（6）對於中樞功能障礙者，除了上述康復方法外，還可以使用針對中樞進行的訓練以提高預測能力，最終促進中樞整合並提高認知功能；（7）對於體力欠佳活動受限的患者，還應逐步增加步行耐力訓練及相關有氧運動以增加運動耐力；（8）對於功能性及精神性頭暈但前庭功能評估正常的患者，主要根據其病史、體格檢查以及量表評估結果設計相應的前庭康復方案；（9）如果心理評估存在異常，輕度者在控制眩暈後基本可好轉，中重度者需推薦至心理門診同步治療。

患者的定期隨訪、康復效果的評估以及在此基礎上康復方案的再調整是個性化前庭康復的重要組成部分，也會影響最終的治療效果。臨床醫生需按以下為前庭康復的評價標準對患者進行前庭康復效果評估（圖片引自《前庭康復專家共識》原圖）：

註釋：1。可進行全面客觀評估的醫療單位，應進行主觀量表（VAS、DHI、ABC）、體格檢查（自發性眼震、Romberg、甩頭試驗）以及客觀測試（SOT、影片眼震電圖測試/溫度試驗、轉椅試驗、vHIT）共計10個專案的評估（表1）：（1）30分為完全康復；（2）20~29分為基本康復；（3）10~19分為部分康復；（4）0~9分為未康復。

2。可行部分客觀評估的醫療單位，根據評估專案數計算總分推斷康復效果：（1）總分達到滿分，推斷為完全康復；（2）滿分的2/3≤總分

3。對於無條件進行客觀評估的醫療單位，可僅進行主觀量表和體格檢查共6個專案的評估，亦能大致判斷出康復治療的效果：（1）18分為臨床完全康復；（2）12~17分為臨床基本康復；（3）6~11分為臨床部分康復；（4）0~5分為臨床未康復。

許多因素會對患者的前庭康復產生負面影響，從而增加治療時間。儘早發現並去除延緩前庭代償的因素，不但可以縮短前庭康復的程序，還可以防止發展為慢性頭暈，因此對延緩代償的危險因素進行篩查很重要。

慢性疼痛、焦慮、腦小血管病變、周圍神經病變、頸椎病等共病的存在，前庭抑制藥物的使用，發病開始的干預時間，患者的依從性，以及伴有認知功能障礙等，均會影響患者的前庭康復訓練效果。儘量去除阻礙前庭康復的負面因素，才能快速達到更為理想的康復效果。

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認知行為治療

心理治療以經典認知行為治療（cognitive-behavior therapy，CBT）為主，旨在透過行為改變和認知重構來識別和改變適應不良的行為和認知。

CBT的四大宗旨：（1）幫助患者理解症狀；（2）使患者意識到沒有必要對同一個症狀進行反覆檢查；（3）讓患者瞭解到抑鬱、焦慮症狀是常見的，必要時可以進行藥物治療，但並不是暗示患者有精神疾病；（4）幫助患者明白治癒頭暈雖不可能，但治療可使病情得到緩解。

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防跌倒管理

隨年齡增長及跌倒後損傷可能造成的嚴重後果，防跌倒成為提高老年人生活質量的重要因素。主要從幾方面著手：（1）基礎設施管理：居家環境需要防滑、不以跌倒。（2）保證充足營養：尤其是蛋白質的攝入（1。2-1。5g·kg-1·d-1）。（3）肌肉力量和協調性訓練：舞蹈、太極拳、及對抗肌少症的抗阻力運動等。（4）前庭康復訓練：前庭康復訓練時要考慮跌倒的因素，訓練時儘可能有家庭其他成員參與，需長期堅持訓練。

總結：

老年人頭暈/眩暈的發病率、患病率較年輕人更高，伴隨症狀更多。由於老年人基礎疾病多，多重用藥，生理功能下降等多因素交叉，使得病因診斷更加複雜。老年頭暈/眩暈的多維度評估包括前庭周圍和中樞系統、神經肌肉、心血管和呼吸系統、精神心理和認知等，需要高度重視和認真對待老年人頭暈/眩暈，綜合分析、及時診治。

總之，臨床醫生進行疾病診斷時不僅要著重於症狀的表象識別，還應著眼於尋找可干預的促發危險因素，只有全面綜合評估患者的病因和危險因素，才能識別和管理潛在風險，提供及時精準治療。

參考文獻：

［1］鞠奕、莊建華、韓軍良等。《老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識（2021）》，中華老年醫學雜誌，2021年第40卷第10期。

［2］趙妍、鞠奕。《老年頭暈眩暈患者的診斷評估和治療》，中華全科醫師雜誌，2021年第20卷第1期。

［3］莊建華。《頭暈眩暈疾病診治思路》，重慶醫科大學學報，2021年第46卷第7期。

［4］《頭暈/眩暈基層診療指南（2019年）》，中華全科醫師雜誌，2020年第3期。

［5］國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心耳鼻喉科專家委員會，中國中西醫結合學會耳鼻咽喉科專業委員會，中國醫療保健國際交流促進會眩暈醫學分會，等。《前庭康復專家共識》，中華醫學雜誌，2021，101（26）：2037-2043。

［6］中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院工作委員會“醫學難以解釋的症狀”臨床實踐中國專家共識組。《“醫學難以解釋的症狀”臨床實踐中國專家共識》，中華內科雜誌，2017，56（02）：150-156

［7］中國醫藥教育協會眩暈專業委員會。《眩暈急診診斷與治療指南（2021年）》，中華急診醫學雜誌，2021年第30卷第4期。

本文來源：醫學界神經病學頻道

本文作者：辛花平

本文稽核：王琰 首都醫科大學附屬北京天壇醫院