四川黑水直升機墜毀調查報告：三人當場死亡，多次爆炸燃燒

2020年9月26日，四川黑水縣與茂縣交界處發生一起直升機墜毀事件，一架從紅原機場起飛的直升機在飛行過程中與高壓線相撞後失控墜地，墜毀後機身發生爆炸、燃燒，機上三名成員不幸遇難。

1月5日，上游新聞（報料微訊號：shangyounews）記者從民航四川安全監管局航空安全委員會獲悉，這起被定性為“通用航空較大事故”的直升機墜毀事故，最大可能原因是機組在沿河谷目視飛行過程中，未及時從周圍深綠色山體背景中發現並避開橫跨河谷的高壓線，導致直升機掛碰高壓線，隨後失控跌落與山體相撞。

調查組向運營涉事飛機的金石通航提出了進一步完善風險管控措施等安全建議，同時還向民航局提出了開展山區高壓線纜加裝警示物、在目視航圖中公佈人工障礙物相關研究與協調等工作的安全建議。

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掉落在G347國道東側靠河一側的直升機殘骸。圖片來源/事故調查報告

直升機先撞電線再撞山，機體損毀三人遇難

民航四川安全監管局航空安全委員會2020年11月9日作出的《四川省阿壩州黑水縣色爾古鎮附近2020年9月26日通用航空較大事故民用航空器事件調查報告》顯示，2020年9月26日，深圳金石通用航空有限公司AS350B3/B-70GZ直升機執行阿壩紅原機場至綿陽市北川臨時起降點臨時轉場飛行任務。金石通航公司B-70GZ飛機在經過飛行準備後，當天10點04分從紅原機場起飛，10點26分、10點50分、11點18分，隨機飛行的機務三次通報稱飛機飛行正常，10點53分機長在相關群組中通報“工作號天氣好”併發布了用手機拍攝的沿途飛行圖片。

11點34分，金石通航公司領導在群組中提醒機長“留足預見，預算，備份油量”，機務最後一次在群組中回覆，稱“條件不好會及時返場”。之後，直升機從阿壩州黑水縣雙溜索鄉、木蘇鎮、色爾古鎮沿黑水河谷上空飛過，飛行資料和地面人員觀察均證實，飛機飛行情況一切正常。

11點45分，B-70GZ直升機在色爾古鎮以南約4公里處掛碰到橫跨黑水河谷的一根高壓線後失控，撞到河谷西側山體，隨後起火燃燒，並順山體向下跌落、解體。

現場勘查顯示，“9·26”直升機事故發生地位於色爾古鎮以南約160度方位4。4千米處，此處為一南北走向山谷，黑水河由北向南流經山谷。直升機主殘骸位於山谷谷底黑水河旁的G347國道上，主殘骸以北約500米處有一組西北-東南走向橫跨黑水河谷的髙壓線，在主殘骸正上方有一組西北-東南走向的200kV高壓線，第一組高壓線高於第二組高壓線。

調查報告對事發過程進行了還原：事故當天，直升機掛上第二組高壓線上方南側地線後失控，撞到黑水河西側山體下部。直升機撞山後，再順勢沿平均坡度約70度的峭壁山體向下跌落，過程中又與山體發生兩次碰撞後，最後跌落在G347國道和黑水河河灘上。

B-70GZ直升機在結束通話高壓線、與山體發生碰撞後，發生了爆炸、燃燒，形成的第一撞擊點處撞擊強度和燃燒均非常劇烈，現場有部分直升機殘骸碎片難以辨認，機身框架、尾槳、垂尾和滑橇的部分結構散落在第二次碰撞點，尾翼及部分蒙皮散落在第三次碰撞點，相關點位均有非常明顯的燃燒痕跡。

黑水縣公安局披露，接到報警電話後，色爾古鎮衛生所醫務人員迅速到達現場，初步檢查發現，三名機組人員均無任何生命體徵，遺體部分損毀，難以辨別身份，為保護現場，醫務人員未對遺體做任何處置。

▲直升機撞山及跌落位置示意圖。圖片來源/事故調查報告

人員資質合格 飛機執行正常

調查組對於飛行機組三名成員的飛行資質進行了詳細的調查。涉事機長潘某、副駕駛鄭某均持有商用駕駛員執照，事發時相關飛行檢查、體檢均合格。隨機機務陳某也持有相關執行的資質。調查組事發當日22點左右抵達事發現場後，立即對現場進行勘察。因調查組到達現場時離事發時刻超過10小時且事故現場長時間直接受大雨沖刷，現場不具備提取遺體生物樣本條件。針對機務陳某的血液樣本測試也顯示，陳某血液樣本的酒精、藥物和毒理檢測結果均為陰性。

上游新聞記者獲悉，B-70GZ直升機當天執行的轉場任務為臨時確定。金石通航履行與雲南某通航公司的協議後，準備地面轉運該直升機，後因道路維修臨時封閉，金石通航臨時決定於9月26日轉場調機至北川臨時起降點，再地面轉運至浙江。

資料顯示，B-70GZ直升機為空客直升機公司生產的AS350B3型正常旋翼類航空器，2013年4月17日出廠，2016年3月25日作為二手機引進國內，總飛行時間約2263小時。2020年6月至事發當日，發生事故的B-70GZ直升機完成了規定必須的定期檢查，最近10次航後航前工作檢查結果正常，事發當日直升機由隨機機務放行。

▲事故現場周圍環境3D示意圖。圖片來源/事故調查報告

墜毀原因查清，掛上高壓線所致

為了徹底查清B-70GZ直升機發生墜毀事故的原因，調查組經過了多方調查。當天撥打110報警電話的目擊者描述，事發時天空被雲層覆蓋，下毛毛雨，微風，部分高處的山頂被雲遮蓋，第一組高壓線基本看不到，第二組高壓線塔可見。該目擊者表示，事發時其位於直升機主殘骸以南約400米處，11點多看到直升機飛得很矮，朝他那邊時掛到高壓線冒火、旋轉，掉下來撞上公路一側的山體、發生爆炸，隨後滾下公路。

調查組分析認為，9月26日11點34分前，飛機飛行情況正常，之後機組沒有再在公司微信工作群中通報飛行情況。根據已經掌握的天氣資訊，調查組無法確定轉場飛行期間的天氣情況是否低於目視飛行最低天氣標準，也無法透過附近村民提供的影片準確判斷影片拍攝時的直升機飛行真高，但事發時直升機飛行真高約290米，未低於離地高度150米的最低安全高度。

對於直升機掛線的原因，調查組分析認為，事故發生地附近有兩組高壓電線橫跨黑水河河谷，兩組高壓線均未安裝航空警示標誌球。目前中國民航公佈的目視航圖中沒有電力線、通訊線等人工障礙物標識，因此金石通航相關執行人員無法提前透過航圖獲得高壓線的具體位置資訊。事發時，安裝位置較高的第一組高壓線部分被雲層遮蓋，直升機在雲下飛行，從雲下向天空觀察時背景相對明亮，容易發現高處的高壓線，直升機避開了第一組高壓線。而安裝位置較低的第二組高壓線，其高度與飛行高度相差不多，其線塔位於兩側上方的山脊，不容易觀察到。

上游新聞記者注意到，調查組認為在陰天光照條件相對較差並有毛毛雨的情況下，以深綠色的山體作為背景從水平方向觀察，在快速飛行的直升機上及時發現處於相同高度的無航空警示標誌球的高壓線並做出避讓動作，變得非常困難，“事發直升機在當時的條件下掛上高壓線屬於大機率事件”。

民航四川安全監管局對於“9·26”直升機墜毀事故的調查報告明確，調查中未發現人為故意導致此次事故的線索和證據，未發現機組執行任務前有身體不適、服用藥物或飲用酒精的線索和證據，未發現B-70GZ直升機在此次轉場飛行過程中存在機械故障的線索和證據，未發現機組在飛行過程中有違反最低安全高度和管制指令等情況的線索和證據，飛行機組持有現行有效的執照和體檢合格證書，相關人員資質滿足規章要求。

調查組認為，金石通航及其相關執行人員缺乏高高原地區執行經驗、未根據相關規定及時修訂公司的安全隱患治理制度、未建立安全隱患清單等。

對於飛機運營公司金石通航，調查報告建議進一步完善風險管控措施，特別是山區地形、電纜/電線的規避措施，進一步梳理完善執行相關手冊和程式，加強培訓，加大監督和考核力度， 確保各級人員全面掌握，嚴格執行。

民航四川安全監管局航空安全委員會也對民航局提出了安全建議，建議民航局針對山區高空線纜的警示或目視航圖中人工障礙物的公佈開展相關研究與協調，推動在目視航圖中公佈人工障礙物或在高空線纜上（重點是重要交通沿線）加裝警示標誌物。

上游新聞記者 胡磊