車嚮明教授：羊水栓塞的處理策略

羊水栓塞（AFE）是產科最致命的併發症之一，在預防和治療上存在著很大的困難，一旦發病，病情兇險，病死率高，發生AFE的圍產兒即使存活，接近50%也會殘留神經系統方面的後遺症。今日為大家帶來首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科車嚮明教授在“中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會學術年會”上分享的《羊水栓塞的處理策略》。

講者介紹

車嚮明 首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科

AFE概念

AFE指分娩過程中，羊水有形物質進入母血迴圈引起肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血（DIC）等一系列嚴重症狀的綜合徵，是極嚴重的產科特有且罕見的分娩併發症。

臨床特點：起病急驟、病情兇險、難以預測，可導致母兒殘疾甚至死亡等嚴重的不良結局。

主要發生在足月妊娠、早產，也可見於中期引產和晚期流產。

通常在分娩過程中或產後立即發生，大多發生在胎兒娩出前2 h及胎盤娩出後30 min內。70%的AFE發生在產程中，11%發生在經陰道分娩後，19%發生於剖官產術中及術後，有極少部分發生在中期妊娠引產、羊膜腔穿刺術中和外傷。

AFE病理生理改變

AFE的發病機制尚不明確。

臨床研究和動物實驗的證據顯示，在母體血迴圈中發現羊水的有形成分與AFE的發病並沒有直接的聯絡。

當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體迴圈，引起機械性的阻塞。

羊水成分進入母體迴圈，母體將對胎兒抗原和羊水成分發生免疫反應，當胎兒的異體抗原啟用母體的炎症介質時，發生炎症、免疫等“爆布樣”級聯反應，從而發生類似全身炎症反應綜合徵。

在這個過程中，補體系統的活化也發揮著重要的作用。

正常羊水進入母血迴圈可能無害，而羊水入血後引起血管活性物質的釋放才是重要因素，故有學者主張稱為“妊娠過敏樣綜合徵”。

AFE病理生理表現

AFE的病因

AFE臨床表現

前驅症狀：30%～40%的AFE孕產婦會出現非特異性的前驅症狀，如憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒戰、頭暈、噁心、嘔吐、乏力、焦慮、煩躁、精神狀態的改變及瀕死感等。

呼吸及迴圈系統症狀：（1）突發呼吸困難或口唇發紺，血氧飽和度下降，肺底出現溼囉音，呼氣末二氧化碳分壓測不出。（2）心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷。（3）病情嚴重者，出現心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，於數分鐘內猝死。

凝血功能異常：（1）大部分AFE孕產婦存在DIC，發生率高達83%以上，且為AFE的首發表現。（2）表現為胎兒娩出後無原因的、即刻大量產後出血，且不凝血，以及全身面板黏膜出血、血尿、消化道出血、手術切口及靜脈穿刺點出血等DIC表現。

急性腎功能衰竭：腎臟微血管栓塞致缺血、急性腎小管壞死、少尿或無尿。

多臟器衰竭：AFE孕產婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經系統是最常受損的器官和系統。存活的AFE孕產婦可出現腎功能衰竭和中樞神經系統功能受損等表現。

AFE診斷

目前尚無國際統一的AFE診斷標準和有效的實驗室診斷依據。AFE的診斷是臨床診斷，符合AFE臨床特點的孕產婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據，但孕產婦屍檢肺小動脈內見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支援AFE的診斷。不具備AFE臨床特點的病例，僅依據實驗室檢查不能做出AFE的診斷。診斷AFE需要符合以下５點：（１）急性發生的低血壓或心臟驟停。（２）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。（３）凝血功能障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因。（４）上述症狀發生在分娩、剖宮產術、刮宮術或是產後短時間內（多數發生在胎盤娩出後30 min內）。（５）對於上述出現的症狀和體徵不能用其他疾病來解釋。

對於AFE患者的救治，需要麻醉科、婦產科、婦瘤科、輸血科、外科、兒科等多學科協作。那麼在救治過程中，麻醉醫生需要怎麼做？

AFE救治措施

改善低氧血癥、解除肺動脈高壓。

抗過敏治療。

抗體克。

防治DIC。

預防腎衰及多髒衰竭。

呼吸支援一改善氧合

迴圈支援

容量治療

抗過敏

血管活性藥物

孕期血容量生理變化

晶體液vs膠體液

大量晶體的輸入可導致稀釋性凝血功能障礙。

大量晶體輸入增加血管靜脈壓，可將血管損傷處的血凝塊沖走而加重出血。

大量晶體灌注組織間隙致心、腦、肺組織水腫。

過度晶體灌注引起腎間質水腫、腎功能損傷。

血管內皮特徵

最近的—項研究發現，血管內皮的特殊結構即內皮多糖-蛋白質複合物，該複合物為血管內皮表面較薄的一層網狀結構。區域性形成微小的高膠體滲透壓環境（避免液體流入組織間隙）等具有屏障作用，還與鈣通道的啟用相關。

該結構的厚度、緻密度和通透性可受到多種因素的影響，如低密度脂蛋白、缺氧、缺血再灌注、大量輸液時刺激產生的新房肽等均會對其結構造成破壞，導致膠體滲透性下降、血管通透性增加，從而使輸注的液體迅速進入組織間隙。

儘量避免輸注大量晶體液，因其可迅速降低膠體滲透壓，或可對上述結構造成破壞。

此外，手術操作、正壓通氣和麻醉氣體均可對血管通透性產生影響，增加血管通透性，使液體更多地滲入地組織間隙。

目標導向液體治療

近年來，隨著圍術期容量治療研究的深入，圍術期容量管理由開放性或限制性補液策略轉變為目標導向液體治療（GDFT）策略。

研究表明，每搏量變異（SVV）、脈壓變異度（PPV）是機械通氣過程中隨胸內壓週期性變化產生的，預測容量準確性高。

有創監測主要有：PCA、Picco、FloTrac/Vigelo。

無創監測主要有：LiDco、Nicom。

根據患者性別、年齡、疾病特徵、術前全身狀況、血迴圈容量狀態等指標，採取個體化補液方案。

基本原則：按需而入、控制補液總量及補液速度，重視患者心肺基礎病變，結合圍術期患者症狀體徵，制定合理的補液方案。

最終目的：最佳化心臟前負荷、維持有效血容量、保障微迴圈灌注和氧供、避免組織水腫、降低併發症發生率、減少住院天數。

實施GDFT過程中，需連續動態監測：血壓不低於正常20%，心率不超過正常20%，中心靜脈壓（CVP）4~12 mmHg，尿量>0。5 ml/h，血乳酸<2 mmol/L 中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）> 65%，SVV≤13%。

血管活性藥物的應用

容量治療的同時，部分患者需要給予ɑ1激動劑以維持適當的血管張力，達到維持血壓和器官灌注的目的，並且在GDFT基礎上限制性液體管理，改善患者的術後轉歸。

臨床常用的ɑ1激動劑有甲氧明、去氧腎上腺素、麻黃鹼、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，其中甲氧明和去氧腎上腺素僅作用於ɑ1-AR。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治療AFE的首選藥物。

AFE初始階段主要表現為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的資訊。

糖皮質激素在AFE的應用

（1）糖皮質激素用於AFE的治療存在爭議。

（2）基於臨床實踐的經驗，儘早使用大劑量糖皮質激素，應作為有益的嘗試：

氫化可的松每天500～1000 mg，靜脈滴注。

甲潑尼龍每天80～160 mg，靜脈滴注。

地塞米松20 mg靜脈推注，然後再予20 mg靜脈滴注。

AFE凝血功能保護

（1）早期高凝狀：肝素（高凝期使用效果好，出不凝血時不宜使用，會加重凝血功能紊亂。）

（2）繼發纖溶期：

及時、足量補充纖維蛋白原4~6 g。【纖溶亢進時抵消凝塊的形成，消耗凝血因子，尤其是纖維蛋白原，故出血早期就要及早補充纖維蛋白原（FIB）】

抗纖溶藥物：6-氨基己酸、止血芳酸。

補充凝血因子：新鮮血漿。

補充凝血因子Ⅶ：不宜過早使用，增加血栓風險。

補充血小板。

凝血功能監測

血栓彈力圖：反應血液凝固動態變化的指標。

內環境穩定

血氣監測：維護內環境穩定。

血乳酸是反映組織缺氧和細胞氧利用障礙的敏感指標：①動態監測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復甦療效及組織缺氧改善情況。②乳酸升高和鹼剩餘負值增大是評估出血情況的敏感指標。

多臟器功能保護

腎功能保護：①尿量監測。②及時、足量使用利尿劑。

保障重要臟器的灌注。

總結

早發現、早施救、圍術期多學科協作。

新技術、新方法在施救中的臨床應用。

迴圈穩定、呼吸支援、凝血功能保護。

腎功能等重要臟器保護。

孕產婦圍術期安全。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）